VIVERE CON UNA MALATTIA RARA
Giorno per giorno, mano nella mano

27 febbraio 2015- Aula Pocchiari
Istituto Superiore di Sanità

Question Title

* 1. Dati anagrafici

Cognome

Nome

Istituzione/Associazione di appartenenza

e-mail

Question Title

* 2. Qualifica

Paziente/caregiver

Rappresentante pazienti

Professionista della salute

Ricercatore

Rappresentante Regione

Rappresentante Industria

Studente

Insegnante

Dirigente scolastico

Giornalista

Altro (per favore, specificare)

Question Title

* 3. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

	Si
Accetto	Accetto Si