Díganos acerca de Su Familia

 
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Esta encuesta fue elaborada por la Sociedad de Autismo de California con la colaboración de muchas agencias en todo el estado. Que se distribuye a recopilar información sobre las familias que viven en California con un Trastorno del Espectro Autista. Nos referiremos a todos estos trastornos como "autismo" en esta encuesta.

La información se mantendrá confidencial. Podemos utilizar parte de sus respuestas que nos ayuden a poner de relieve los problemas que enfrentamos, sin embargo, su identidad se mantendrá confidencial.

El estudio toma en cuenta que puede haber más de un miembro de la familia (dos hijos, padres e hijos) que viven con autismo. Si sólo tiene un miembro de la familia con autismo, por favor complete la información en una persona e ignorar las otras columnas.

Usted puede saltarse cualquier pregunta que no desee contestar. Los comentarios son opcionales. Gracias por su ayuda.

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* 2. ¿Cuántas personas totales en su casa (padres, hermanos, hermanas)?

2011 Ingresos de California para Familias
1 persona en la casa - $40,906
2 personas en la casa - $53,493
3 personas en la casa - $66,079
4 personas en la casa - $78,666
5 personas en la casa - $91,253
6 personas en la casa - $103,839

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* 3. Los ingresos de la mediana son listados arriba para familias en California. Indique por favor si su familia hace más o menos que los ingresos de mediana.

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* 4. ¿Cuántas personas han sido diagnosticadas en caso de un desorden de espectro de autismo?

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* 5. ¿Cuántas personas en el hogar (no a la persona o las personas con autismo) ha sido diagnosticado con otro tipo de trastorno (epilepsia, parálisis cerebral, el aprendizaje, trastorno de salud mental, etc)?

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* 6. Ahora nos vamos a centrar en miembros de la familia con Desórdenes de Espectro de Autismo o ASD. Indique por favor en que forma te clasificas u otros miembros de la familia que hayan sido diagnosticado con: Sáltese las columnas si ellos no aplican.

  La persona 1 Persona 2 Persona 3
El Síndrome del autismo
Asperger Desorden
Desorden del Desarollo Penetrante no de otro modo Especificó (PDD-NOS)
Frágil X
no diagnóstico formal

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* 7. ¿Para las personas con un desorden de espectro de autismo, que otros desórdenes co-morbosos existen? Verifique todo que aplica.

  La persona 1 Persona 2 Persona 3
ADD or ADHD
Alergias (alimento o polen)
Ansiedad (Anxiety)
Desorden bipolar (Bipolar)
Parálisis cerebral (Cerebral Palsy)
Depresión (Depression)
Síndrome de Down (Down Syndrome)
El ejecutivo que Funciona (Executive Functioning)
Alimentar Publica/Seleccionado Comedor (Feeding Issues/Picky Eater)
Problemas gastrointestinales (estreñimiento y diarrea)
Incapacidad intelectual (fue llamado atraso mental)
Non verbal learning disorder
Trastorno obsesivo-compulsivo (OCD)
Tomas o Epilepsia
Procesamiento sensorio Desorden
Duerma desorden (no poder dormir, despertarse con frecuencia)
Tourette's
Tubular Sclerosis

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* 8. Qué edad tiene la persona con ASD ahora?

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* 9. ¿La etnia de la persona o personas con ASD?

  La persona 1 Persona 2 Persona 3
Blanco
Negro o afro-americanos
Latino
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Oriente Medio
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
No quieras Estado

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* 10. ¿Masculino o femenino?

  La persona 1 Persona 2 Persona 3
Masculino
Femenino

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