Hispanic Regional Institute

¡Empoderando a las Familias Hispanas con Conocimiento de IDEA!” Instituto Regional

Question Title

* 1. ¿Cuál es su nombre?

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* 2. ¿Cuál es su apellido?

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* 3. Por favor indique su género:

Másculino

Femenino

Prefiero no revelar

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* 4. Por favor indique su origen étnico:

Caucásico/Blanco

Hispano o Latino

Afroamericano/Negro

Indio Americano/Nativo Americano/Nativo de Alaska

Asiático

Nativo de Hawái/Isleño del Pacífico

Dos o más orígenes

Prefiero no revelar mi origen étnico

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* 5. ¿Cuál es su número de teléfono?

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* 6. ¿Cuál es su dirección?

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* 7. ¿Cual es su correo electrónico

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* 8. ¿En que capacidad se registra?

Si califica en ambos Padre/Familiar y Profesional, por favor seleccione Padre/Familiar
Si califica en ambos Padre/Familiar y Auto-Defensor/Estudiante, seleccione Padre/Familiar Si califica como Auto-Defensor/Estudiante y Profesional, seleccione AutoDefensor/Estudiante

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