Comité consultatif de l’Organisation de collaboration pour le Nord : Formulaire d’inscription

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour exprimer votre intérêt à faire partie du Comité consultatif de l’Organisation de collaboration pour le Nord.

Les questions portant sur ce formulaire ou sur le Comité consultatif de l’Organisation de collaboration pour le Nord peuvent être transmises à l'adresse programsupport@ccrconnect.ca.

Question Title

* 1. Veuillez nous donner quelques renseignements à votre sujet :

Votre nom (prénom et nom de famille)

Votre adresse électronique

Votre numéro de téléphone (format (xxx) xxx-xxxx)

Question Title

* 2. Dans quel district résidez-vous?

District de Sudbury/Manitoulin

District d’Algoma

Thunder Bay et son district

Districts de Kenora / Rainy River

Autre (veuillez préciser) :

Question Title

* 3. Lequel des énoncés suivants vous représente le mieux :

Je suis un(e) pourvoyeur(euse) de soins d’un enfant ou d’un jeune atteint d’un trouble du spectre autistique

Je suis un(e) professionnel(le) qui travaille auprès d'enfants ou de jeunes atteints d’un trouble du spectre autistique.

Les deux énoncés ci-dessus

Question Title

* 4. Veuillez expliquer brièvement les raisons motivant votre intérêt à participer au Comité consultatif de l’Organisation de collaboration pour le Nord :