INW 顾客和社区合作伙伴反馈意见
*
1.
以下哪一项最能描述您与 Independence Northwest 的关系？
(Required.)
我是 INW 顾客
我是 INW 顾客的家庭成员
我是 INW 顾客的提供者
我是社区合作伙伴
其他（请具体说明）
2.
按照从 1 到 5 的标准，您如何评价您在 Independence Northwest 的体验？
5 – 非常满意
4 – 满意
3 – 还可以
2 – 有些不满意
1 – 非常不满意
3.
就您与我们合作的体验而言，您想要与我们分享哪些反馈意见？
4.
我们可以做些什么来更好地为您、您的家人、您认识的人或残疾人社区提供服务吗？
*
5.
您是否希望我们与您联系以跟进您今天分享的任何意见？
(Required.)
是，请给我发送电子邮件。
是，请给我打电话。
不用了，谢谢。不需要跟进。
6.
您的姓名是什么（如果您愿意分享的话）？
7.
如果您希望我们与您联系，请在下方输入您的电子邮箱或电话号码，我们的办公室工作人员将在五个工作日内与您联系。
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