Saturday, November 14, 2020 10:00AM-2:00PM

The City of Hartford's Department of Health & Human Services is hosting a FREE drive-thru, socially-distanced seasonal Drive-Thru Flu Vaccination Clinic for children (over 8 years old) and adults. Please register yourself and any family members who will be vaccinated seperately. Please follow the preferred instructions below to proceed:

1. Pre-registration is Preferred. Complete this registration form for every child and adult aged 8 years + who wishes to be vaccinated.
2. Bring your driver’s license or photo ID such as a passport to the vaccination clinic.
3. Wear loose fitting / short sleeve shirt so your shoulder can be easily accessed.
4. A face mask MUST be worn at all times at the drive-thru flu clinic.

Please complete this form:
Onsite registration will be allowed.
Please call Nishel @ 860-757-4728 for any questions or concerns.
Thank you

Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Ciudad de Hartford
Registración para clínica de vacunación contra la Influenza 

Sábado, 14 de noviembre de 2020 10:00 AM-2:00PM

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Ciudad de Hartford estará ofreciendo una clínica gratuita con distanciamiento social y con auto-servicio para la vacunación contra la Influenza (gripe) estacional. La misma se ofrecerá a los adultos y niños mayores de 8 años. Favor de registrase individualmente, al igual que los demás miembros su familia (cada persona requiere una registración). Siga las instrucciones a continuación:

1. Se prefiere Pre-registración. Complete este formulario de registro para todos los niños y adultos mayores de 8 años que deseen vacunarse.
2. Traiga su licencia de conducir o identificación con foto, a la clínica de vacunación.
3. Use una camisa holgada o de manga corta para poder acceder fácilmente a su hombro.
4. El Uso de MASCARILLA es requerido en todo momento en la clínica y el auto-servicio

Complete este formulario:

Se permitirá el registro en la entrada.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a Nishel al 860-757-4728 

Gracias

Question Title

* 1. Personal Information/Información Personal

Question Title

* 2. Date of Birth /Fecha de Nacimiento: (month/day/year)

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* 3. Sex?/Sexo?

Question Title

* 4. Has this person had a serious reaction to the flu vaccine in the past?
¿Ha tenido esta persona una reacción grave a la vacuna contra la gripe en el pasado?

Question Title

* 5. Does this person have an allergy to eggs or egg products?
¿Esta persona tiene alergia a los huevos o los productos de huevo?

Question Title

* 6. Has this person ever had Guillain-Barre Syndrome (GBS) (a condition in which your immune system attacks your nerves causing muscle weakness and paralysis)?
¿Esta persona alguna vez ha tenido el Síndrome de Guillain-Barré (GBS)?

Question Title

* 7. Is this person allergic to Thimerosal or mercury products?
¿Es esta persona alérgica al timerosal o productos de mercurio?

Question Title

* 8. Please list the Names and Date of Birth of any additional family members in your household who will be vaccinated.

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