California Family Child Care Nutrition, Health, and Wellness Summit Interest Form Cumbre sobre Nutrición, Salud y Bienestar en el Cuidado Infantil de Familias de California Formulario de interés

About you
Sobre Ti

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* 1. My preferred language is:
Mi idioma preferido es:

English/
Inglés

Spanish/
Español

Other (please specify)
Otro (especifique, por favor)

Question Title

* 2. What is your first name?
¿Cuál es su nombre?

Question Title

* 3. What is your last name?
¿Cuál es su apellido?

Question Title

* 4. Please enter your address, email, and phone:
Por favor escriba su dirección, correo electrónico y teléfono:

Email Address/
Correo electrónico

Question Title

* 5. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)
¿Qué raza/etnia le describe mejor? (Elija sólo una).

American Indian or Alaskan Native/
Indio americano o nativo de Alaska

Asian / Pacific Islander/
Asiático /Isleño del Pacífico

Black or African American/
Negro o afroamericano

Hispanic/
Hispano

White / Caucasian/
Blanco / Caucásico

Multiple ethnicity / Other (please specify)/
Múltiples etnias / Otros (especifique, por favor)

Question Title

* 6. I need interpretation services the day of the summit.
Necesito servicios de interpretación el día de la cumbre.

Yes/
Sí

No/
No

Question Title

* 7. Tell us what you’re looking forward to during the Family Child Care Nutrition, Health, and Wellness Summit?

Díganos qué espera de la Cumbre sobre nutrición, salud y bienestar en el cuidado infantil de familias.

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About youSobre Ti

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* 1. My preferred language is:Mi idioma preferido es:

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* 2. What is your first name?¿Cuál es su nombre?

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* 3. What is your last name?¿Cuál es su apellido?

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* 4. Please enter your address, email, and phone:Por favor escriba su dirección, correo electrónico y teléfono:

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* 5. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)¿Qué raza/etnia le describe mejor? (Elija sólo una).

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* 6. I need interpretation services the day of the summit.Necesito servicios de interpretación el día de la cumbre.

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* 7. Tell us what you’re looking forward to during the Family Child Care Nutrition, Health, and Wellness Summit?Díganos qué espera de la Cumbre sobre nutrición, salud y bienestar en el cuidado infantil de familias.

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Sobre Ti

* 1. My preferred language is:
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* 2. What is your first name?
¿Cuál es su nombre?

* 3. What is your last name?
¿Cuál es su apellido?

* 4. Please enter your address, email, and phone:
Por favor escriba su dirección, correo electrónico y teléfono:

* 5. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)
¿Qué raza/etnia le describe mejor? (Elija sólo una).

* 6. I need interpretation services the day of the summit.
Necesito servicios de interpretación el día de la cumbre.

* 7. Tell us what you’re looking forward to during the Family Child Care Nutrition, Health, and Wellness Summit?

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