Interest Form
*
1.
ਤੁਹਾਡਾ ਸ਼ੁਭ ਨਾਮ; What is your first name?
(Required.)
*
2.
ਤੁਹਾਡਾ ਸ਼ੁਭ ਨਾਮ; What is your last name?
(Required.)
*
3.
ਤੁਹਾਡੀ
ਈਮੇਲ ਕੀ ਹੈ? What is
your
email?
(Required.)
*
4.
ਤੁਹਾਡਾ
਼ਫੋਨ ਨੰਬਰ ਕੀ ਹੈ? What is
your
phone number?
(Required.)
*
5.
ਤੁਸੀਂ ਕਿਸ ਸ਼ਹਿਰ ਅਤੇ ਸੂਬੇ ਦੇ ਵਸਨੀਕ ਹੋ? What city and state do you currently live in?
(Required.)
*
6.
ਤੁਹਾਡੀ ਉਮਰ ਕੀ ਹੈ? What is your age?
(Required.)
Under 18
18 - 29
30 - 44
45 - 59
60-70
70+
*
7.
ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਗੱਲ ਬਾਤ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਪੜ੍ਹਦੇ ਹੋ? ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਲਿਖਦੇ ਹੋ?
In what language do you speak, read, and write most often?
(Required.)
Punjabi
English
Other (please specify)
*
8.
ਤੁਹਾਡਾ ਲਿੰਗ ਕੀ ਹੈ?
What is your gender identity?
(Required.)
Female
Male
Other (please specify)
*
9.
ਜੋ ਸ਼ਰਾਬ ਦਾ ਨਸ਼ਾ ਛੱਡਣ ਲਈ ਮਦਦ ਲੱਭਦਾ/ਲੱਭਦੀ ਹੈ?
Who
is seeking to recover from alcohol addiction?
(Required.)
Self
Spouse
Family member
Friend
Other (please specify)
*
10.
ਜੋ ਸ਼ਰਾਬ ਦਾ ਨਸ਼ਾ ਛੱਡਣ ਲਈ ਮਦਦ ਲੱਭਦਾ/ਲੱਭਦੀ ਹੈ ਕੀ ਉਹਨਾਂ ਨੇ ਪਹਿਲਾਂ ਸ਼ਰਾਬ ਛੱਡਣ ਦੀ ਕੋਸ਼ਿਸ਼ ਕੀਤੀ ਹੈ?
Have
you
or
the person suffering from alcohol addiction sought help in the past?
(Required.)
Yes
No
*
11.
ਕਿਸ ਵਜਾ ਕਰਕੇ ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਮੁਹਿੰਮ ਵਿੱਚ ਹਿੱਸਾ ਲੈਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ?
Why are
you
interested in participating in the support group?
(Required.)
