Cuestionario del Bienestar de Imagine Fox Cities

Imagínese una escalera con escalones numerados con el cero hasta abajo y diez en la cima.  La parte de arriba de la escalera representa la mejor vida posible para usted y la parte de abajo de la escalera representa la peor vida posible para usted.

1.¿Indique en que lugar de la escalera, personalmente, se siente que esta parado en la actualidad.
(Required.)
Peor Posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mejor Posible
2.¿En que escalón piensa usted que estará parado dentro de cinco años?
(Required.)
Peor Posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mejor Posible
Ahora imagínese que la cima de la escalera representa la situación financiera mejor posible para usted, y la parte de abajo de la escalera representa la situación financiera peor posible para usted.
3.¿Por favor indiqué donde, en la escalera, personalmente esta parado usted en la actualidad.(Required.)
Peor Posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mejor Posible
4.¿En que escalón cree usted que estará parado dentro de cinco años?(Required.)
Peor Posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mejor Posible
5.¿En general, como calificaría su salud física?
(Required.)
Excelente
Muy Bien
Bien
Regular/Más o Menos
Pobre Salud
6.¿En general, como calificaría su salud mental, incluyendo su estado de ánimo y su habilidad de pensar?(Required.)
Excelente
Muy Bien
Bien
Regular/Más o Menos
Pobre
7.¿Que tan seguido, obtiene el apoyo emocional o social que necesita de la comunidad?
(Required.)
8.¿Que tan de acuerdo esta usted con esta declaración? “Yo llevo una vida útil y significativa.”
(Required.)
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
Neutral
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
9.¿Actualmente, como calificaría el bienestar de nuestra comunidad en el Fox Cities? (Required.)
Excelente
Muy Bien
Bien
Regular/Más o Menos
Pobre
10.¿Dentro de cinco años, si continuamos haciendo las cosas como siempre las hemos hecho, como calificaría que sería el bienestar de nuestra comunidad?(Required.)
Excelente
Muy Bien
Bien
Regular/Más o Menos
Pobre
11.¿Que piensa usted que positivamente contribuye mas al bienestar de nuestra comunidad?
12.¿Que cree usted que obstaculiza el bienestar de nuestra comunidad?
13.¿En que comunidad vive usted? (e.g., ciudad, aldea, pueblo)(Required.)
14.¿Cual es su raza?(Required.)
15.¿Cual es su etnicidad?(Required.)
16.¿Cual es su edad?(Required.)
17.¿Cual es su género?(Required.)
18.¿Le gustaría mantenerse al día sobre Imagine Fox Cities?
*Por su reconocimiento y la información compartida a continuación, usted esta de acuerdo en recibir regularmente actualizaciones de Imagine Fox Cities.  Nosotros no compartimos o vendemos la información que usted proveerá con nadie.
Información de contacto
19.Correo electrónico:
20.Número de teléfono: