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Caregiver Connections

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* 1. Fecha:

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* 2. Información de contacto del padre/la madre/el tutor:

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* 3. Si no es el padre/la madre/el tutor, proporcione su información de contacto:

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* 4. ¿Está el niño/la niña involucrado/a en un caso del Departamento de Servicios para Niños y Familias (DCFS)?

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* 5. ¿Está recibiendo actualmente el niño/la niña servicios terapéuticos o forma parte del servicio de Intervención Temprana o de los servicios del distrito escolar local (Plan de Servicio Familiar Individualizado [IFSP], Plan de Educación Individualizado [IEP]?

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* 6. ¿Actualmente, el niño/la niña forma parte de un programa de cuidado infantil?

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* 7. Información de contacto del programa de cuidado infantil:

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* 8. ¿Está el niño/la niña en riesgo de no seguir en el programa de cuidado infantil?

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* 9. ¿El proveedor de cuidado infantil sabe que usted está pidiendo asistencia a Caregiver Connections?

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* 10. Describa brevemente su inquietud o necesidad:

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* 11. ¿Qué edad tiene el niño/la niña por el/la que nos contacta?

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* 12. ¿Cuál es el género del menor por el que nos contacta?

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* 13. Seleccione la raza con la que se identifica al niño/la niña:

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