NACCHO Community Workshop Survey-Updated Arabic
استبيان حول لقاح كوفيد –١٩(الرابطة الوطنية لمسؤولي الصحة في مقاطعة ومدينة سان دييغو)

يرجى اكمال هذا الاستبيان لمشاركة أرائكم حول موضوع الورشة. ستكون ملاحظاتك محترمة وستساعدنا في إثراء محاضراتنا وورش العمل المستقبلية حول المواضيع المتعلقة ب COVID-19 . عند الانتهاء من الاستبيان يرجى التأكد من النقر على كلمة "إرسال" في أسفل هذه الصفحة.

Please complete this survey to share your opinions about our presentation. Your feedback is anonymous and will help us inform future community presentations/workshops about COVID-19 topics. Thank you for your participation

Question Title

*
Today's Date

تاريخ اليوم: \. \

التاريخ

Question Title

*
1. العمر:
Age

Question Title

*
2. الجنس :
Gender

ذكر
Male

انثى
Female

اخرى
Other

Question Title

*
3. ماهو العرق الذي تنتمي اليه ؟ ( اختار كل ما ينطبق)
What is your race/ethnicity? (check all that apply)

أمريكي هندي أو من سكان ألاسكا الأصليين
American Indian or Alaska Native

هوية أصلية أخرى (يرجى التحديد)
Other indigenous identity (please specify)

آسيوي
Asian

أسود أو أمريكي من أصل أفريقي
Black or African American

اسباني / لاتيني
Hispanic/Latino

من الشرق الأوسط أو من شمال أفريقيا
Middle Eastern or North African

من سكان هاواي الأصليون أو غيرهم من سكان جزر المحيط الهادئ
Native Hawaiian or Other Pacific Islander

أبيض
White

أخرى (يرجى التحديد)
Other (please specify)

لا أعرف
I don’t know

ارفض الاجابة
Refused

أخرى (يرجى التحديد)
Other (please specify)

Question Title

*
4. البلد الاصلي :
Country of Origin

أفغانستان
Afghanistan

العراق
Iraq

المكسيك
Mexico

سوريا
Syria

الولايات المتحدة الأمريكية
USA

أخرى
Other (please specify)

Question Title

*
5. منذ كم سنة وانت مقيم في الولايات المتحدة الامريكية :
For how many years have you been in the US

Question Title

*
6. اللغة المفضلة:
Preferred Spoken Language at home

العربية
Arabic

الكلدانية
Chaldean

الداري
Dari

الانجليزية
English

الإسبانية
Spanish

أخرى
Other (please specify)

Question Title

*
7. هل سبق لك أن أصبت بـ COVID-19؟
Have you ever had COVID-19

نعم
Yes

لا
No

لا أعرف
I don't know

لا يهمني الرد
I don't care to answer

Question Title

*
8. على مستوى الثقة وعدم الثقة ، ما هو شعورك بالنسبة لسلامة وفعالية لقاحات COVID-19؟
How confident to not confident are you about the safety and efficacy of COVID-19 Vaccines

واثق
Confident

محايد
Neutral

غير واثق
Not confident

Question Title

*
9. مامدى موافقتك او عدم موافقتك على هذه العبارة: أعتقد بأنه يمكن للقاح أن يساعد في السيطرة على انتشار كوفيد -١٩.
How much do you agree or disagree with this statement? I believe a vaccine can help control the spread of COVID-19

لا أوافق
Disagree

محايد
Neutral

أوافق
Agree

Question Title

*
10. ما هي بعض العوائق اوالحواجز التي يواجهها الناس في مجتمعك للوصول إلى اللقاح؟(اختار الاجابات التي تنطبق)
What are some barriers people in your community face accessing the vaccine? (Select all that apply)

معوقات لغوية
Language barrier

معوقات تكنولوجية
Technology barrier

الالتزام بالوقت
Time commitment

عدم توفر الدعم في رعاية الاطفال اوعدم القدرة على تركهم بدون رقابة
Lack of childcare

المواصلات
Transportation

لا يمكنك الوصول إلى الإنترنت أو الكمبيوتر أو الهاتف الذكي
Do not have access to internet, computer or smartphone

مخاوف اختراق خصوصية الفرد
Privacy concerns

انعدام الثقة في الرعاية الصحية
Mistrust in Healthcare

معلومات مربكة بخصوص اللقاح
Confusing Information about the vaccine

امور اخرى
Other

Question Title

*
11. ما مدى ثقتك في المعلومات حول كوفيد-١٩ (COVID-19) من المصادر التالية؟
How much do you trust information about COVID-19 from the following sources

	اثق قليلا جدا Very little trust	اثق بعض الشيء Some trust	أثق كثيرا جدا A great deal of trust
التلفاز Television	التلفاز Television اثق قليلا جدا Very little trust	التلفاز Television اثق بعض الشيء Some trust	التلفاز Television أثق كثيرا جدا A great deal of trust
الصحف Newspapers	الصحف Newspapers اثق قليلا جدا Very little trust	الصحف Newspapers اثق بعض الشيء Some trust	الصحف Newspapers أثق كثيرا جدا A great deal of trust
العاملين في مجال الصحة Health workers/Medical Professionals	العاملين في مجال الصحة Health workers/Medical Professionals اثق قليلا جدا Very little trust	العاملين في مجال الصحة Health workers/Medical Professionals اثق بعض الشيء Some trust	العاملين في مجال الصحة Health workers/Medical Professionals أثق كثيرا جدا A great deal of trust
وسائل التواصل الاجتماعي Social media	وسائل التواصل الاجتماعي Social media اثق قليلا جدا Very little trust	وسائل التواصل الاجتماعي Social media اثق بعض الشيء Some trust	وسائل التواصل الاجتماعي Social media أثق كثيرا جدا A great deal of trust
المذياع أو الراديو Radio	المذياع أو الراديو Radio اثق قليلا جدا Very little trust	المذياع أو الراديو Radio اثق بعض الشيء Some trust	المذياع أو الراديو Radio أثق كثيرا جدا A great deal of trust
وزارة الصحة Health Department	وزارة الصحة Health Department اثق قليلا جدا Very little trust	وزارة الصحة Health Department اثق بعض الشيء Some trust	وزارة الصحة Health Department أثق كثيرا جدا A great deal of trust
معهد الصحة العامة / مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها Institute of Public Health/Center for Disease Control and Prevention	معهد الصحة العامة / مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها Institute of Public Health/Center for Disease Control and Prevention اثق قليلا جدا Very little trust	معهد الصحة العامة / مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها Institute of Public Health/Center for Disease Control and Prevention اثق بعض الشيء Some trust	معهد الصحة العامة / مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها Institute of Public Health/Center for Disease Control and Prevention أثق كثيرا جدا A great deal of trust
المشاهير والمؤثرين على وسائل التواصل الاجتماعي Celebrities and social media influencers	المشاهير والمؤثرين على وسائل التواصل الاجتماعي Celebrities and social media influencers اثق قليلا جدا Very little trust	المشاهير والمؤثرين على وسائل التواصل الاجتماعي Celebrities and social media influencers اثق بعض الشيء Some trust	المشاهير والمؤثرين على وسائل التواصل الاجتماعي Celebrities and social media influencers أثق كثيرا جدا A great deal of trust
منظمة الصحة العالمية (WHO) World Health Organization (WHO)	منظمة الصحة العالمية (WHO) World Health Organization (WHO) اثق قليلا جدا Very little trust	منظمة الصحة العالمية (WHO) World Health Organization (WHO) اثق بعض الشيء Some trust	منظمة الصحة العالمية (WHO) World Health Organization (WHO) أثق كثيرا جدا A great deal of trust
خطوط الاتصال الساخنة الخاصة بكوفيد-١٩ COVID-19 Hotlines	خطوط الاتصال الساخنة الخاصة بكوفيد-١٩ COVID-19 Hotlines اثق قليلا جدا Very little trust	خطوط الاتصال الساخنة الخاصة بكوفيد-١٩ COVID-19 Hotlines اثق بعض الشيء Some trust	خطوط الاتصال الساخنة الخاصة بكوفيد-١٩ COVID-19 Hotlines أثق كثيرا جدا A great deal of trust
الموقع الالكتروني الوطني الخاص بالبحث عن معلومات كوفيد-١٩ National COVID-19 information website	الموقع الالكتروني الوطني الخاص بالبحث عن معلومات كوفيد-١٩ National COVID-19 information website اثق قليلا جدا Very little trust	الموقع الالكتروني الوطني الخاص بالبحث عن معلومات كوفيد-١٩ National COVID-19 information website اثق بعض الشيء Some trust	الموقع الالكتروني الوطني الخاص بالبحث عن معلومات كوفيد-١٩ National COVID-19 information website أثق كثيرا جدا A great deal of trust
مصادراخرى Other	مصادراخرى Other اثق قليلا جدا Very little trust	مصادراخرى Other اثق بعض الشيء Some trust	مصادراخرى Other أثق كثيرا جدا A great deal of trust

مصادر أخرى:
Other

Question Title

*
12. قبل مجيئك اليوم الى هنا، هل خططت للحصول على لقاح COVID-19؟
Before you came here today, did you plan to get a COVID-19 vaccination

نعم
Yes

لا
No

لست متأكدًا
Not sure

اخذت التطعيم / أو اللقاح مسبقا
Already been vaccinated

Question Title

*
13. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب في اخذ لقاح COVID-19؟ (لاتجيب اذا اخذت اللقاح مسبقاً)
After coming here today, do you plan to get a COVID-19 vaccine? (Skip if “Already been vaccinated”)

بالتأكيد لا
Definitely not

غير محتمل
Probably not

لست متأكداً
Not sure

ربما
Probably

بالتأكيد
Definitely

Question Title

*
14. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب بالحصول على جرعة معززة ثانية؟
After coming here today, do you plan to get your second dose/booster

بالتأكيد لا
Definitely not

غير محتمل
Probably not

لست متأكداً
Not sure

ربما
Probably

بالتأكيد
Definitely

Question Title

*
15. هل لديك اولاد (اختر كل ماينطبق عليك)
Do you have any children? (select all that apply)

نعم ، اولاد من عمر 18 فما فوق
Yes, children age 18 or older

نعم ، اولاد من 5 الى 17
Yes, children age 5 to 17

نعم ، اولاد دون سن 5
Yes, children age under 5

لا ، ليس لدي اولاد
No, I do not have any children

Question Title

*
16. اذا كان لديك اولا في اعمار مناسبة لاخذ اللقاح ( من عمر 5 – 17) ، هل سبق واخذوه ؟
If you have children eligible for the COVID vaccine (ages 5-17), are they vaccinated

نعم ، كلهم اخذوا اللقاح
Yes, all my children are vaccinated

بعضهم اخذ اللقاح
Some are vaccinated

لا ، لم يلقح اياً منهم
No, none are vaccinated

Question Title

*
17. هل تخطط بتطعيم طفلك أو الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و 17 عامًا؟
What is your plan regarding vaccinating your child or children aged 2-17 years old

بالتأكيد لن افعل
Definitely not vaccinate

ربما لن افعل
Probably not vaccinate

ربما ياخذون اللقاح ولكن ليس الآن
Probably vaccinate but not right away

غير مؤكد في هذا الوقت
Uncertain at this time

من المحتمل ان ياخذوا اللقاح في أسرع وقت ممكن
Probably vaccinate as soon as possible

بالتأكيد سياخذوا اللقاح بأسرع وقت ممكن
Definitely vaccinate as soon as possible

لا ينطبق
Not applicable

Question Title

*
بالنسبة لطريقة تقديم ورشة عمل اليوم:
Thinking about today's workshop

	لا أوافق Disagree	محايد Neutral	أوافق Agree
18. احببت طريقة تقديم المواد والمواضيع في ورشة عمل اليوم I liked how the material was presented today	18. احببت طريقة تقديم المواد والمواضيع في ورشة عمل اليوم I liked how the material was presented today لا أوافق Disagree	18. احببت طريقة تقديم المواد والمواضيع في ورشة عمل اليوم I liked how the material was presented today محايد Neutral	18. احببت طريقة تقديم المواد والمواضيع في ورشة عمل اليوم I liked how the material was presented today أوافق Agree
19. لقد تعلمت شيئًا جديدًا ومفيدا يساعدني انا وعائلتي في حماية أنفسنا من COVID-19. I learned something new to help me and my family protect ourselves against COVID-19	19. لقد تعلمت شيئًا جديدًا ومفيدا يساعدني انا وعائلتي في حماية أنفسنا من COVID-19. I learned something new to help me and my family protect ourselves against COVID-19 لا أوافق Disagree	19. لقد تعلمت شيئًا جديدًا ومفيدا يساعدني انا وعائلتي في حماية أنفسنا من COVID-19. I learned something new to help me and my family protect ourselves against COVID-19 محايد Neutral	19. لقد تعلمت شيئًا جديدًا ومفيدا يساعدني انا وعائلتي في حماية أنفسنا من COVID-19. I learned something new to help me and my family protect ourselves against COVID-19 أوافق Agree
20. أود ان أوصي بهذا العرض التقديمي للآخرين في مجتمعي. I would recommend this presentation to others in my community	20. أود ان أوصي بهذا العرض التقديمي للآخرين في مجتمعي. I would recommend this presentation to others in my community لا أوافق Disagree	20. أود ان أوصي بهذا العرض التقديمي للآخرين في مجتمعي. I would recommend this presentation to others in my community محايد Neutral	20. أود ان أوصي بهذا العرض التقديمي للآخرين في مجتمعي. I would recommend this presentation to others in my community أوافق Agree

Question Title

*
هل لديك تأمين صحي؟
ملاحظة: لستَ بحاجة إلى تأمين لتلقي الخدمات في SYHealth. إذا لم يكن لديك تأمين حالياً ، فاتصل بـمركز سان سيدرو الصحي للحصول على المساعدة.
Do you have health insurance? NOTE: You do NOT need to have insurance to receive services at SYHealth. If you do not currently have insurance, contact SYHealth for assistance*

نعم
Yes

لا
No

لا أعرف
I don't know

لا يهمني الرد
I don't care to answer

نهاية الاستبيان - الرجاء اضغط على "إرسال" للانتهاء - وشكراً على مشاركتكم
End of Survey - please click "Submit" below to finalize. Thank you for your participation

NACCHO Community Workshop Survey-Updated Arabicاستبيان حول لقاح كوفيد –١٩(الرابطة الوطنية لمسؤولي الصحة في مقاطعة ومدينة سان دييغو)

Question Title

* Today's Date

Question Title

* 1. العمر:Age

Question Title

* 2. الجنس :Gender

Question Title

* 3. ماهو العرق الذي تنتمي اليه ؟ ( اختار كل ما ينطبق)What is your race/ethnicity? (check all that apply)

Question Title

* 4. البلد الاصلي :Country of Origin

Question Title

* 5. منذ كم سنة وانت مقيم في الولايات المتحدة الامريكية :For how many years have you been in the US

Question Title

* 6. اللغة المفضلة:Preferred Spoken Language at home

Question Title

* 7. هل سبق لك أن أصبت بـ COVID-19؟Have you ever had COVID-19

Question Title

* 8. على مستوى الثقة وعدم الثقة ، ما هو شعورك بالنسبة لسلامة وفعالية لقاحات COVID-19؟How confident to not confident are you about the safety and efficacy of COVID-19 Vaccines

Question Title

Question Title

* 10. ما هي بعض العوائق اوالحواجز التي يواجهها الناس في مجتمعك للوصول إلى اللقاح؟(اختار الاجابات التي تنطبق) What are some barriers people in your community face accessing the vaccine? (Select all that apply)

Question Title

* 11. ما مدى ثقتك في المعلومات حول كوفيد-١٩ (COVID-19) من المصادر التالية؟How much do you trust information about COVID-19 from the following sources

Question Title

* 12. قبل مجيئك اليوم الى هنا، هل خططت للحصول على لقاح COVID-19؟Before you came here today, did you plan to get a COVID-19 vaccination

Question Title

* 13. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب في اخذ لقاح COVID-19؟ (لاتجيب اذا اخذت اللقاح مسبقاً)After coming here today, do you plan to get a COVID-19 vaccine? (Skip if “Already been vaccinated”)

Question Title

* 14. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب بالحصول على جرعة معززة ثانية؟After coming here today, do you plan to get your second dose/booster

Question Title

* 15. هل لديك اولاد (اختر كل ماينطبق عليك) Do you have any children? (select all that apply)

Question Title

* 16. اذا كان لديك اولا في اعمار مناسبة لاخذ اللقاح ( من عمر 5 – 17) ، هل سبق واخذوه ؟If you have children eligible for the COVID vaccine (ages 5-17), are they vaccinated

Question Title

* 17. هل تخطط بتطعيم طفلك أو الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و 17 عامًا؟What is your plan regarding vaccinating your child or children aged 2-17 years old

Question Title

* بالنسبة لطريقة تقديم ورشة عمل اليوم:Thinking about today's workshop

Question Title

NACCHO Community Workshop Survey-Updated Arabic
استبيان حول لقاح كوفيد –١٩(الرابطة الوطنية لمسؤولي الصحة في مقاطعة ومدينة سان دييغو)

*
Today's Date

*
1. العمر:
Age

*
2. الجنس :
Gender

*
3. ماهو العرق الذي تنتمي اليه ؟ ( اختار كل ما ينطبق)
What is your race/ethnicity? (check all that apply)

*
4. البلد الاصلي :
Country of Origin

*
5. منذ كم سنة وانت مقيم في الولايات المتحدة الامريكية :
For how many years have you been in the US

*
6. اللغة المفضلة:
Preferred Spoken Language at home

*
7. هل سبق لك أن أصبت بـ COVID-19؟
Have you ever had COVID-19

*
8. على مستوى الثقة وعدم الثقة ، ما هو شعورك بالنسبة لسلامة وفعالية لقاحات COVID-19؟
How confident to not confident are you about the safety and efficacy of COVID-19 Vaccines

*
10. ما هي بعض العوائق اوالحواجز التي يواجهها الناس في مجتمعك للوصول إلى اللقاح؟(اختار الاجابات التي تنطبق)
What are some barriers people in your community face accessing the vaccine? (Select all that apply)

*
11. ما مدى ثقتك في المعلومات حول كوفيد-١٩ (COVID-19) من المصادر التالية؟
How much do you trust information about COVID-19 from the following sources

*
12. قبل مجيئك اليوم الى هنا، هل خططت للحصول على لقاح COVID-19؟
Before you came here today, did you plan to get a COVID-19 vaccination

*
13. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب في اخذ لقاح COVID-19؟ (لاتجيب اذا اخذت اللقاح مسبقاً)
After coming here today, do you plan to get a COVID-19 vaccine? (Skip if “Already been vaccinated”)

*
14. بعد حضورك هنا اليوم ، هل ترغب بالحصول على جرعة معززة ثانية؟
After coming here today, do you plan to get your second dose/booster

*
15. هل لديك اولاد (اختر كل ماينطبق عليك)
Do you have any children? (select all that apply)

*
16. اذا كان لديك اولا في اعمار مناسبة لاخذ اللقاح ( من عمر 5 – 17) ، هل سبق واخذوه ؟
If you have children eligible for the COVID vaccine (ages 5-17), are they vaccinated

*
17. هل تخطط بتطعيم طفلك أو الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و 17 عامًا؟
What is your plan regarding vaccinating your child or children aged 2-17 years old

*
بالنسبة لطريقة تقديم ورشة عمل اليوم:
Thinking about today's workshop