Scholarship Registration Form / Formulaire d'inscription à la bourse 

Question Title

* 1. Contact Information / Coordonnées

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* 2. What organizations, if any, have you worked with? / Avec quelles organisations avez-vous déjà collaboré? 

Question Title

* 3. LinkedIn profile / Profil LinkedIn 

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* 4. Twitter handle / Pseudo Twitter

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* 5. Other social media or online presence (e.g. blog, website, YouTube channel, etc.) / Présence en ligne ou sur d'autres réseaux sociaux (p. ex. blogue, site Web, chaîne YouTube, etc.) 

Question Title

* 6. In your view, how does digital health support patients/caregivers to become more active participants in their health care? (100 words) / Selon vous, comment la santé numérique aide-t-elle les patients/proches aidants à participer plus activement à leurs soins? (100 mots)

Question Title

* 7. Share an experience where digital health has had an impact, or could have had an impact, on you in your role as a patient, caregiver or family member. Please draw from your own experience only. (100 words) / Décrivez une situation où la santé numérique a eu ou aurait pu avoir un impact sur vous dans votre rôle de patient, de proche aidant ou de membre de la famille.  Inspirez-vous de votre propre expérience seulement.(100 mots)

Question Title

* 8. The theme of the 2018 Infoway Partnership Conference is “Driving Access to Care”. How do you believe you can contribute to the conversation on digital health at the conference? (100 words) / Le thème de la Conférence du Partenariat 2018 est « Favoriser l’accès aux soins ». Comment comptez-vous contribuer aux discussions sur la santé numérique durant la Conférence? (100 mots)

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* 9. How will you apply and share what you learn from Digital Health Week and the 2018 Infoway Partnership Conference to help patients, caregivers and their families? / De quelle façon allez-vous mettre en pratique ce que vous aurez appris pendant la Semaine de la santé numérique et la Conférence du Partenariat 2018 d'Inforoute? Comment allez-vous partager ce nouveau savoir avec les patients, les proches aidants et leur famille? (100 mots)

When you apply for a scholarship, you will receive occasional electronic communications relating to your participation, updates, and other messages necessary to conduct the program.

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Si vous présentez une demande de bourse, vous recevrez à l'occasion des messages électroniques concernant votre participation, des nouvelles et d'autres communications nécessaires à la conduite du programme.

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* 10. Please send me the monthly Interchange newsletter (a round-up of news from around Infoway) and occasional special announcements (announcements are sent 2 – 3 times per year). / Veuillez me faire parvenir le bulletin mensuel Échange (dernières nouvelles sur les activités d’Inforoute) et les annonces spéciales (communiquées deux ou trois fois par année).

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* 11. I am able to travel to Montreal to attend and actively participate in the conference on November 13-14. / Je pourrai me rendre à Montréal pour participer activement à la Conférence du Partenariat du 13 au 14 novembre.

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