La ciudad de Evanston está trabajando para llegar a todos los residentes de Evanston que estén confinados debido a enfermedades médicas, o a quienes estén impedidos de asistir a los eventos de vacunación contra la COVID-19 de la ciudad por cualquier otro motivo.

 

Si usted cumple con los criterios establecidos, complete el siguiente formulario para que la ciudad pueda coordinar la vacunación en casa cuando la vacuna esté disponible para usted. (Si usted conoce a alguien que cumple con los criterios establecidos, complete el formulario en su nombre).

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* 1. ¿Está interesado en recibir una vacuna contra la COVID-19?

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* 2. Información de contacto

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* 3. Edad

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* 4. ¿Usted es un residente de Evanston con una discapacidad?

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* 5. Si la respuesta es afirmativa, ¿se identifica con alguna de las siguientes discapacidades?

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* 6. Ajustes especiales requeridos

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* 7. Si usted envía este formulario en nombre de otra persona, indique su información de contacto.

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* 8. Otros comentarios

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