Mesa Intake Form

Community Table/ Mesa Comunitaria

Tell us about yourself! / ¡Cuéntanos acerca de ti!

Windham Community Food Network will not share this information. However, this information may be used to analyze data within the program.

Windham Community Food Network no compartirá esta información. Utilizamos esta información para analizar datos dentro del programa.

Question Title

* 1. First Name/ Nombre

Question Title

* 2. Last name / Apellido

Question Title

* 3. How many people / Tamaño del hogar

Question Title

* 4. Adults / Adultos

Question Title

* 5. Children / Niños

Question Title

* 6. Address / La Dirección

Question Title

* 7. Place to leave boxes / Mejor Lugar para Dejar Las Cajas

Question Title

* 8. Primary phone number / Número de teléfono primario

Question Title

* 9. Secondary phone number / Número de teléfono secundario

Question Title

* 10. Email

Question Title

* 11. Preferred language / Idioma preferido

English

Español

K'iche'

Français

Other (please specify)

Question Title

* 12. What is your preferred form of communication? / ¿Cuál es su forma preferida de comunicación?

Phone call / Llamada telefónica

Text / Texto

Messenger

Other (please specify)

Question Title

* 13. Do you have access to the following? (select all that apply) / ¿Tiene acceso a los siguientes? (encierre en un círculo todo lo que corresponda)

Refrigerator / Refrigerador

Stove / Estufa

Microwave / Microonda

Can opener / Abrelatas

Question Title

* 14. Do you have access to the internet/ability to fill out an online survey to collect food preferences? / ¿Tiene acceso a Internet/capacidad para completar una encuesta usando la red?

Yes, send me a link / Sí, envíame un enlace

No, call me to answer over the phone / No, llámame para contestar preguntas por el teléfono

We would love to learn more / Nos encantaría aprender más

Question Title

* 15. How did you hear about us? / ¿Cómo te enteraste de nosotros?

Question Title

* 16. Please, briefly explain why you are applying for the Community Table program / Por favor, Explique brevemente por qué está solicitando el Mesa Comunitaria

Question Title

* 17. What are your essential needs at the moment? / ¿Cuáles son tus necesidades esenciales en este momento?

Question Title

* 18. Have you applied for SNAP? / ¿Has solicitado SNAP? (Supplemental Nutrition Assistance Program)

Yes / Sí

Question Title

* 19. What are some reasons that prevented you from applying? / ¿Cuáles son algunas de las razones que le impidieron postularse?

Volunteers needed! ¡Se necesitan voluntarios!

We offer a stipend program for recipients who are able to participate in the coordination of the program. Volunteers are paid $30 a week in the form of a gift card to a store of their choice for approximately two hours of time. Our office is at 872 Main St, Willimantic.

Ofrecemos un programa de estipendio para los beneficiarios que pueden participar en la coordinación del programa. A los voluntarios se les paga $30 a la semana en forma de tarjeta de regalo a una tienda de su elección por aproximadamente dos horas de tiempo. Nuestra oficina está en 872 Main St, Willimantic.

Question Title

* 20. Would you be interested in participating? / ¿Estaría interesado en participar?

Yes, I am interested / Sí, estoy interesado

No, not at this time / No, no en este momento

Find us on Facebook and Instagram / Encuéntranos en Facebook e Instagram

Facebook: The Community Table/Mesa Comunitaria

Instagram: windham_communitytable

Thank you! ¡Gracias!