Positive Discipline for Families Program Registration Form 2023 Serie en Español de 7 semanas17 de mayo al 28 de juniomiércoles de 9:30 a 11:30 am Spring 2023 Spanish SeriesMay 17th to June 28th Wednesdays 9:30 - 11:30 am ↓ Question Title * Registro de participación ADULTOS (18+) Nombre: Apellido: ↓ Question Title * Sexo: Femenino Masculino Sexo/Género: ↓ Question Title * Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: Date ↓ Question Title * Nuestro programa le proporcionará un paquete con copias con información acerca de las clases. ¿Cómo preferiría recibirlos?Marque su preferencia: por correo electrónico copia impresa enviada por correo ↓ Question Title * Dirección: Dirección * Ciudad * Estado -- select state -- AL AlabamaAK AlaskaAS American SamoaAZ ArizonaAR ArkansasCA CaliforniaCO ColoradoCT ConnecticutDE DelawareDC District of ColumbiaFM Federated States of MicronesiaFL FloridaGA GeorgiaGU GuamHI HawaiiID IdahoIL IllinoisIN IndianaIA IowaKS KansasKY KentuckyLA LouisianaME MaineMH Marshall IslandsMD MarylandMA MassachusettsMI MichiganMN MinnesotaMS MississippiMO MissouriMT MontanaNE NebraskaNV NevadaNH New HampshireNJ New JerseyNM New MexicoNY New YorkNC North CarolinaND North DakotaMP Northern Mariana IslandsOH OhioOK OklahomaOR OregonPW PalauPA PennsylvaniaPR Puerto RicoRI Rhode IslandSC South CarolinaSD South DakotaTN TennesseeTX TexasUT UtahVT VermontVI Virgin IslandsVA VirginiaWA WashingtonWV West VirginiaWI WisconsinWY Wyoming Código Postal * País ↓ Question Title * Condado: King Snohomish Other (please specify) ↓ Question Title * Número de teléfono: ↓ Question Title * Correo electrónico: ↓ Question Title * ¿Temporalmente sin hogar? Sí No ↓ Question Title * Toda la información de este registro es confidencial. ¿En que país nacio usted? Raza/Origen: ↓ Question Title * ¿Es usted Español/Hispano/Latino? Si No ↓ Question Title * ¿Es usted inmigrante, refugiado o recién llegado a los E. U? Si No ↓ Question Title * ¿A usted servido o es una persona activa en el Servicio Militar de los E.U. (Inscrito en la Guardia Nacional/Reservas)? Si No ↓ Question Title * ¿Está usted casado o su pareja es una persona del Servicio Militar de los E.U.? Si No ↓ Question Title * Idioma(s) que se hablan en su casa: Español Inglés Other (please specify) ↓ Question Title * ¿Habla usted poco o limitado Inglés? Si No ↓ Question Title * ¿Es usted padre/miembro de la familia o cuida a algún niño(a) con necesidades especiales/discapacitado? Si No ↓ Question Title * ¿Tiene alguna necesidad especial /discapacidad? Si No ↓ Question Title * Niños/Adolescentes Número de personas menores de 18 años viviendo en su casa: ↓ Question Title * Favor de indicar la edad de cada uno de los niños en su hogar: 0-11 mos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15+ Niño 1: Niño 1: 0-11 mos Niño 1: 1 Niño 1: 2 Niño 1: 3 Niño 1: 4 Niño 1: 5 Niño 1: 6 Niño 1: 7 Niño 1: 8 Niño 1: 9 Niño 1: 10 Niño 1: 11 Niño 1: 12 Niño 1: 13 Niño 1: 14 Niño 1: 15+ Niño 2: Niño 2: 0-11 mos Niño 2: 1 Niño 2: 2 Niño 2: 3 Niño 2: 4 Niño 2: 5 Niño 2: 6 Niño 2: 7 Niño 2: 8 Niño 2: 9 Niño 2: 10 Niño 2: 11 Niño 2: 12 Niño 2: 13 Niño 2: 14 Niño 2: 15+ Niño 3: Niño 3: 0-11 mos Niño 3: 1 Niño 3: 2 Niño 3: 3 Niño 3: 4 Niño 3: 5 Niño 3: 6 Niño 3: 7 Niño 3: 8 Niño 3: 9 Niño 3: 10 Niño 3: 11 Niño 3: 12 Niño 3: 13 Niño 3: 14 Niño 3: 15+ Niño 4: Niño 4: 0-11 mos Niño 4: 1 Niño 4: 2 Niño 4: 3 Niño 4: 4 Niño 4: 5 Niño 4: 6 Niño 4: 7 Niño 4: 8 Niño 4: 9 Niño 4: 10 Niño 4: 11 Niño 4: 12 Niño 4: 13 Niño 4: 14 Niño 4: 15+ Niño 5: Niño 5: 0-11 mos Niño 5: 1 Niño 5: 2 Niño 5: 3 Niño 5: 4 Niño 5: 5 Niño 5: 6 Niño 5: 7 Niño 5: 8 Niño 5: 9 Niño 5: 10 Niño 5: 11 Niño 5: 12 Niño 5: 13 Niño 5: 14 Niño 5: 15+ Niño 6: Niño 6: 0-11 mos Niño 6: 1 Niño 6: 2 Niño 6: 3 Niño 6: 4 Niño 6: 5 Niño 6: 6 Niño 6: 7 Niño 6: 8 Niño 6: 9 Niño 6: 10 Niño 6: 11 Niño 6: 12 Niño 6: 13 Niño 6: 14 Niño 6: 15+ Niño 7: Niño 7: 0-11 mos Niño 7: 1 Niño 7: 2 Niño 7: 3 Niño 7: 4 Niño 7: 5 Niño 7: 6 Niño 7: 7 Niño 7: 8 Niño 7: 9 Niño 7: 10 Niño 7: 11 Niño 7: 12 Niño 7: 13 Niño 7: 14 Niño 7: 15+ Niño 8: Niño 8: 0-11 mos Niño 8: 1 Niño 8: 2 Niño 8: 3 Niño 8: 4 Niño 8: 5 Niño 8: 6 Niño 8: 7 Niño 8: 8 Niño 8: 9 Niño 8: 10 Niño 8: 11 Niño 8: 12 Niño 8: 13 Niño 8: 14 Niño 8: 15+ ↓ Question Title * Número de personas viviendo en su casa: 1 2 3 4 5 6 7 8 ↓ NEXT