Pre-screener to be considered

Question Title

* 1. Información de contacto

Question Title

* 2. ¿Cuántos años tiene?

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* 3. ¿Cual es tu ingreso anual?

Question Title

* 4. Por favor seleccione su tipo de residencia

Question Title

* 5. ¿Qué tipo(s) de asistencia tiene para las actividades diarias? (marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 6. ¿Usted maneja?

Question Title

* 7. ¿Con qué frecuencia realiza viajes fuera de su hogar que no sean citas médicas? (por ejemplo: comestibles, compras, viajes, entretenimiento)

Question Title

* 8. ¿Alguna vez te ha dicho un médico que tienes alguno de los siguientes? (marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 9. ¿Alguna vez te han reemplazado una articulación? Cuál(es) [marque todo lo que corresponda]

Question Title

* 10. ¿Cuántos consultorios médicos visita regularmente? (sólo indique los médicos que consulta al menos 1 vez al año. No incluya a su dentista o cualquier atención de emergencia u hospitalaria)

Question Title

* 11. ¿Ha sufrido alguna caída en el último año? Si se cayó más de una vez, responda las siguientes preguntas sobre la caída más importante que experimentó en el último año.

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