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Community Therapy Referral Intake Form

Hello! The questions in this form are being asked to help you find a therapist, OCRCC aims to provide a community therapy referral that meets your needs. If you are seeking therapy services for yourself, fill out the following information for yourself. If you are seeking therapy services for your child, fill out the following information for your child. If you don't feel comfortable completing this form, you are welcome to reference our external referral resources here and reach out to therapists directly: https://docs.google.com/document/d/1j_G1WkFXIzEwE3Miqwk3n_kDhqSKKqHX/edit?usp=share_link&ouid=110475783555332836276&rtpof=true&sd=true
¡Hola! Las preguntas en este formulario se hacen para ayudarlo a encontrar un terapeuta, OCRCC tiene como objetivo proveerle un referido de terapia en la comunidad que satisfasga sus necesidades. Si está buscando servicios de terapia para usted, complete el siguiente formulario con su información. Si está buscando servicios de terapia para su niño, complete el formulario con la información del niño.Si no se siente cómodo completando este formulario, puede hacer referencia a nuestros recursos de referencia externos aquí y comunicarse directamente con los terapeutas: https://docs.google.com/document/d/1j_G1WkFXIzEwE3Miqwk3n_kDhqSKKqHX/edit?usp=share_link&ouid=110475783555332836276&rtpof=true&sd=true

FOR STAFF/INTERNS ONLY: If you are assisting a client with this form, please send an iCarol follow-up to Jennifer. Thank you!
1.Is this referral for you or your child? ¿Esta remisión es para usted o su niño?
2.What is your full name? ¿Cuál es su nombre completo?
3.If comfortable, please share your gender pronouns. Si está cómodo, por favor compartir sus pronombres géneros.
4.If comfortable, please share if you identify as a member of the LGBTQIA+ community. Si está comodo, por favor compartir sí se identifica como miembro de la comunidad LGBTQIA+.
5.If comfortable, please share how would you describe your race/ethnicity? Si está comodo, por favor compartir como describiría su raza/etnicidad?
6.What is your age? ¿Cuál es su edad?
7.Do you have health insurance? ¿Tiene seguro médico?
8.What kind of health insurance do you have? Please be as specific as possible. (If you have Medicaid, what type do you have? Etc.) It's OK if you don't have this information at this time. ¿Qué tipo de seguro medico tiene usted? Por favor, más específico que sea posible. (¿Por ejemplo, si tiene Medicaid, cuál tipo tiene?) Está bien si no tiene esta información ahora.
9.Do you have the ability to pay for therapy services? ¿Tiene la capacidad de pagar los servicios de terapia?
10.Where do you live? ¿Dónde vive usted?
11.What issues (if any) would you like the therapist to have experience or expertise in? ¿En qué temas (si los hay) le gustaría a usted que el terapeuta tuviera experiencia o conocimiento?
12.Do you have a preference for a particular therapeutic modality? Example: EDMR, DBT, CBT, ACT, TF-CBT, etc. ¿Tiene preferencia por alguna modalidad terapéutica en particular? Ejemplo: Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares, Terapia dialéctica conductual, Terapia cognitivo-conductual, etc.
13.If you feel comfortable, please share any previous mental health diagnoses and/or therapy experiences. This helps us connect you to the appropriate care! Si se siente cómodo, por favor comparta cualquieres diagnósticos previos de salud mental y/o experiencias de terapia. ¡Esto nos ayuda a conectarlo con el cuidado adecuado!
14.What is the best way to contact you to follow up about your referral? ¿Cuál es la mejor manera de comunicarse con usted para hacer un seguimiento sobre su referido?
15.What is your e-mail address and/or phone number? ¿Cuál es su dirección de correo electrónico y/o número de teléfono?
16.Do we have your consent to share this information with the individual or agency where we refer you for therapy? ¿Tenemos su consentimiento para compartir esta información con la persona o agencia a la que le remitimos para recibir terapia?
17.Please note: This information will be shared with the Therapy Coordinator. They will research some options that might be a good fit for you. We will follow up with you directly within one week. Please keep in mind that many agencies are full these days or have a wait list. We'll work alongside you for however long it takes to find someone who's a good fit. We can't guarantee that we will find an agency that meets all of your preferences, but we will do our best to find people that meet most of your preferences. Please confirm below that you have read the above information.

Por favor, tenga en cuenta lo siguiente: Esta información será compartida con la Coordinadora de terapia. La coordinadora va a investigar algunas opciones que podrían ser buenas opciones para usted. Nos vamos a comunicar con usted directamente dentro de una semana. Por favor tenga en cuenta que muchas agencias no tienen disponibilidad en estos momentos o tienen una lista de espera. Trabajaremos junto a usted durante el tiempo que sea necesario para encontrar una agencia que sea una buena opción para usted. No podemos garantizar que encontraremos un terapeuta que satisfaga todas sus preferencias, pero haremos todo lo posible para encontrar personas que satisfagan la mayoría de sus preferencias. Por favor, a continuación, confirme que usted ha leído la anterior información.
18.Is there anything else that you would like to share that would help us find a good community referral for you? ¿Hay algo más que le gustaría compartir que nos ayudaría a encontrarle un buen referido de terapia en la comunidad?