Общая форма заявки на экстренную помощь

Question Title

* 1. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ АППЛИКАНТА

Имя Фамилия

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

Question Title

* 2. Предпочтительный безопасный канал связи (пожалуйста, отметьте соответствующую опцию):

Whatsapp

Signal

Protonmail

Telegram

Другое (пожалуйста, укажите):

Question Title

* 3. Дата рождения

dd/mm/yy

Дата

Question Title

* 4. Пол:

Мужской

Женский

Другой

Не желаю разглашать

Question Title

* 5. Do you identify as a member of any vulnerable groups?

Person with disability

Ethnic minority

LGBTQI+ community

IDP/refugee

Прочее (уточните)

Question Title

* 6. Гражданство:

Question Title

* 7. Нынешнее место жительства, в том числе страна:

Question Title

* 8. Профиль в социальных сетях (Twitter, Facebook и другие):

Question Title

* 9. Сопровождающие члены семьи и их возраст (если релевантно):

1

2

3

4

Question Title

* 10. Язык общения:

ქართული

English

Русский

Другое (пожалуйста, укажите):

Question Title

* 11. Контактная информация лица, к которому можно обратиться, если мы не можем связаться с Вами (имя, фамилия, адрес электронной почты, номер телефона):

Page1 / 3

33% of survey complete.