INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Las Notas:
¿Para quién es este formulario? Mujeres de 35 a 64 años que no tienen seguro, tienen un seguro insuficiente y/o no califican para EWM.
Complete el formulario de evaluación y envíelo al Programa de Salud de Mujeres y Hombres.

Question Title

* 1. Fecha en que completó este formulario con el cliente: / Date Completed this form with client:

Date

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* 2. Venue Name:

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* 3. Assessment Completed:

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* 4. Name of Community Health Hub? 

Question Title

* 5. Client ID#: (Clients first 3 letters of last name and date of birth mmddyy; example:  CRA020564)

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* 6. Fecha de nacimiento / Birthdate:

Date

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* 7. Dirección / Mailing Address:

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* 8. Contaco Información / Contact Information:

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* 9. Forma de contacto preferida? / Preferred way of Contact?

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* 10. ¿Está bien enviar un mensaje de texto a mi teléfono celular? / Is it okay to text your cell phone?

Question Title

* 11. ¿Es usted de origen Latino/Hispano? / Are you of Hispanic/Latina(o) origin?

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* 12. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en casa? / What is your primary language spoken in your home? 

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* 13. ¿A que raza o etnia pertenece? (Marque todas las casillas que se aplican) / What race or ethnicity are you? (check all boxes that apply)

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* 14. Si es indio americano / nativo de Alaska, ¿qué tribu? / If American Indian/Alaska Native, what Tribe?

Question Title

* 15. ¿Es usted Refugiado? / Are you a Refugee?

Question Title

* 16. ¿Grado de educación completado? / Highest level of education completed?

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* 17. En caso de serlo, de donde es usted / If yes, where from?

Question Title

* 18. Condado de residencia en Nebraska / County of residence in Nebraska:

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* 19. ¿Tiene un médico de atención primaria? / Do you have a primary care physician?

Question Title

* 20. ¿Tiene seguro de gastos médicos? / Do you have Health Insurance?

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