FREE... Mail-Order Condom Program (order every 30 days)
GRATIS... Programa de Condones por Correo (ordene cada 30 días)

Details Detalles

* 18+ Years Old

* 18+ Años de Edad

* MUST RESIDE IN ONE OF THESE COUNTIES...

* DEBE RESIDIR EN UNOS DE ESTOS CONDADOS...

Butts/Carroll/Coweta/Fayette/Heard/Henry/Lamar/Meriwether/Pike/Spalding/Troup/Upson

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

Street Name and Number:

City and State:

Zip Code:

Question Title

* 3. Phone Number Número Teléfonico:
Email Address Dirección de Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

BUTTS

CARROLL

COWETA

FAYETTE

HEARD

HENRY

LAMAR

MERIWETHER

PIKE

SPALDING

TROUP

UPSON

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Male Masculino

Female Femenina

Non-Comforming/Queer No Conforme/Queer

Transgender + Transgenero +

Prefer Not To Say Prefiero No Decir

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica:

American Indian/Alaska Native Indio Americano(a)/Nativo(a) de Alaska

Black/African American Negro(a)/Afroamericano(a)

Asian Asiático(a)

Native Hawaiian Pacific Islander Nativo(a) Hawaiano(a)/Isleño(a) del Pacífico

Caucasian/White Caucásico(a)/Blanco(a)

Hispanic/LatinX Hispano(a)/Latino(a)X

Other Otro(a)

Question Title

* 8. Select Your Desired Pack
Seleccione el Paquete Que Desee:

Regular (6 Trojans, 6 Lifestyles, 6 Flavored, 6 Non-Latex, 1 Dental Dam & 5 Lubes)

Magnum/Trojan (9 Magnums, 6 Lifestyles, 3 Trojans, 3 Non-Latex, 3 Flavored, 1 Dental Dam & 5 Lubes)

Non-Latex (24 Non-Latex, 5 lubes)

Variety (3 Magnums, 3 Trojans, 6 Lifestyles, 6 Flavored, 6 Non-Latex, 1 Dental Dam & 5 Lubes)

Female/Internal - Temporarily Out of Stock

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Yes Sí

No No

N/A N/A

Question Title

* 10. How did you hear about this program?
¿Como escuchaste de este programa?

Social Media Medios Sociales
(i.e. Facebook, Twitter & Instagram)

QR Code provided at my local Health Department
Código QR proveido por el departamento de salud local

Word of Mouth/Fellow Community Stakeholder
Boca a Boca/Compañeros Interesados de la Comunidad

Other (please specify) Otro (especifique)

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Details Detalles

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

Question Title

* 3. Phone Number Número Teléfonico:Email Address Dirección de Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica:

Question Title

* 8. Select Your Desired PackSeleccione el Paquete Que Desee:

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Question Title

* 10. How did you hear about this program? ¿Como escuchaste de este programa?

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* 3. Phone Number Número Teléfonico:
Email Address Dirección de Correo Electrónico:

* 8. Select Your Desired Pack
Seleccione el Paquete Que Desee:

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

* 10. How did you hear about this program?
¿Como escuchaste de este programa?