FREE Monthly Mail-Order Condom Program
Programa Mensual Gratuito de Condones por Correo

Details/Requirements Detalles/Requerimientos

* Must Be 18+ years Debe Tener 18+ años

* Must Reside, Work or Attend School in one of these counties...

Debe residir, Trabajar o Estudiar en unos de estos condados...

Butts, Carroll, Coweta, Fayette, Heard, Henry, Lamar,

Meriwether, Pike, Spalding, Troup or Upson County

* Reorder Every 30 days

Reordena cada 30 dias

* Orders Are Shipped Weekly

Ordenes Son Enviadas Semanalmente

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

P.O. BOX Apartado Postal:

Street Calle:

APT#:

City Ciudad:

State Estado:

Zip Code Código Postal:

Question Title

* 3. Phone Number Número de Teléfono:
Email Address Dirección de Correo Electrónico:

Number Número:

Email Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

BUTTS

CARROLL

COWETA

FAYETTE

HEARD

HENRY

LAMAR

MERIWETHER

PIKE

SPALDING

TROUP

UPSON

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Male Masculino

Female Femenina

Non-Comforming/Queer No Conforme/Queer

Transgender + Transgenero +

Prefer Not To Say Prefiero No Decir

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica

American Indian/Alaska Native Indio Americano(a)/Nativo(a) de Alaska

Black/African American Negro(a)/Afroamericano(a)

Asian Asiático(a)

Native Hawaiian/Pacific Islander Nativo(a) Hawaiano(a)/Isleño(a) del Pacífico

Caucasian/White Caucásico(a)/Blanco(a)

Hispanic/LatinX Hispano(a)/Latino(a)X

Other Otro(a)

Question Title

* 8. Select Your Desired Condom Pack
Seleccione el Paquete de Condones Que Desee

Regular Regular

Magnum/Trojan Pack Magnum/Trojan

Non-Latex Sin Látex

Variety Surtido

Internal Interno

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Yes Sí

No No

N/A N/A

Question Title

* 10. How did you hear about this program?
Como escuchaste de este programa?

Social Media Medios Sociales
(i.e. Facebook, Twitter & Instagram)

QR Code given at my local Health Department - please specify below
Código QR proveido por el personal del departamento de salud local - por favor especifique en la ultima seccion/other

Word of Mouth/Fellow Community Stakeholder
Boca a Boca/Compañeros Interesados de la Comunidad

Other (please specify) // Otro (especifique)

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Details/Requirements Detalles/Requerimientos

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

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* 3. Phone Number Número de Teléfono:Email Address Dirección de Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica

Question Title

* 8. Select Your Desired Condom Pack Seleccione el Paquete de Condones Que Desee

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Question Title

* 10. How did you hear about this program? Como escuchaste de este programa?

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* 3. Phone Number Número de Teléfono:
Email Address Dirección de Correo Electrónico:

* 8. Select Your Desired Condom Pack
Seleccione el Paquete de Condones Que Desee

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

* 10. How did you hear about this program?
Como escuchaste de este programa?