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La asesoría específica para un niño está orientada hacia un solo niño con el fin abordar sus necesidades emocionales, sociales y conductuales. El objetivo de este tipo de asesoría es desarrollar la capacidad del proveedor de cuidado infantil para que satisfaga las necesidades de ese niño. La asesoría específica para un niño también tiene como fin fomentar una asociación entre las familias y el proveedor de cuidado infantil para abordar las necesidades identificadas del niño.

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* 1. ¿Necesita los servicios de asesoría en un idioma diferente al inglés?

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* 2. Fecha

Date

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* 3. Por favor indique en qué área de prestación de servicios (Service Delivery Area, SDA) se encuentra:

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* 4. Información de contacto del programa:

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* 5. Su función en el programa de cuidado infantil:

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* 6. ¿Usted o el programa recibe asistencia financiera?

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* 7. En caso afirmativo, por favor seleccione todos los tipos de asistencia financiera que correspondan:

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* 8. Tipo de cuidado infantil:

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* 9. ¿Cómo conoció los servicios de asesoría de Caregiver Connections?

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* 10. Motivo principal para una derivación a una asesoría específica para un niño (seleccionar una)

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* 11. Nombre del maestro/proveedor principal que recibirá los servicios de asesoría:

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* 12. ¿Cómo calificaría el nivel de conductas desafiantes presentadas por el niño? (Por favor seleccione una de las siguientes opciones usando los escenarios como ejemplos):

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* 13. Complete lo siguiente relacionado con el nivel de conductas desafiantes exhibidas por el niño:

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* 14. ¿La familia del niño recibe un subsidio para el cuidado del niño? (CCAP)

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* 15. ¿El niño está involucrado en un caso DCFS?

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* 16. ¿El niño recibe actualmente alguno de los siguientes servicios? (marcar todas las opciones que correspondan)

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* 17. ¿Qué edad tiene el niño por el que nos contacta?

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* 18. ¿Cuál es el género del niño?

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* 19. ¿Cuál es la raza con la que se identifica el niño/la familia?

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