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Gracias por participar en esta encuesta. Nuestra organización ha recibido fondos para apoyar a las familias con necesidades urgentes debido a los huracanes recientes. Ayúdenos a entender sus necesidades respondiendo a las siguientes preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a determinar cómo apoyarlos mejor y compartir información esencial con los interesados.

Question Title

* 1. Por favor seleccione su necesidad más urgente en este momento

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* 2. ¿Cuántas personas hay en su hogar (incluyendo niños y adultos)?

Question Title

* 3. Por favor proporcione su código postal

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* 4. ¿Cuál es la edad del/de los niño(s) con discapacidades en su hogar? (Seleccione todas las que correspondan)

Question Title

* 5. Por favor proporcione la siguiente información demográfica

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* 6. ¿Es usted beneficiario de Medicaid?

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* 7. a. Qual es el distrito escolar?
7. b. ¿Su hijo/a tiene un Programa de Educación Individualizada (IEP)?

Question Title

* 8. Diagnóstico médico del/de los niño(s) con discapacidades en su hogar

Question Title

* 9. Estimación del tiempo en que se necesitarán los servicios

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