LEAP Interest Form Survey

Question Title

* 1. Name / Nombre

Question Title

* 2. Age Range/ Me encuentro entre las siguientes edades

Under/Menor de 13

13-17

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 3. Email

Question Title

* 4. My main language is... / Mi idioma primario es...

English

Español

Other (please specify)

Question Title

* 5. Phone Number / Número de télefono

Question Title

* 6. I am... / Soy...

LGBTQ+ Youth / Jóven LGBTQ+

Parent of LGBTQ+ Youth / Padre de jóven LGBTQ+

Family member of LGBTQ+ Youth / Miembro de familia de jóven LGBTQ+

Community service provider/Proveedor de servicios en la comunidad

Other (please specify)

None of the above

Question Title

* 7. I am interested in... / Tengo interés en...

Parent and family support groups / Grupos de apoyo de padres y familias

Educational workshop about LGBTQ+ topics / Taller educativo sobre temas LGBTQ+

Youth filmmaking workshop / Taller de cine para jóvenes

One-on-one counseling / Consejería individual

Conflict mediation for family issues / Mediación de conflictos para asuntos familiares

Sharing my family's story to guide others / Compartir la historia de mi familia para ayudar a los demas

Other (please specify)

None of the above

Question Title

* 8. You have permission to contact me... / Tienes permiso para contactarme...

By email / por email

By phone / por telefono

By social media (add @ below) / por redes sociales (añade tu @ abajo)

None of the above

Question Title

* 9. Would you like to subscribe to our monthly newsletter?/ ¿Quiere subscribirse a nuestro boletín informativo?

Yes

LEAP Interest Form

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* 1. Name / Nombre

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* 2. Age Range/ Me encuentro entre las siguientes edades

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* 4. My main language is... / Mi idioma primario es...

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* 5. Phone Number / Número de télefono

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* 6. I am... / Soy...

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* 7. I am interested in... / Tengo interés en...

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* 8. You have permission to contact me... / Tienes permiso para contactarme...

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* 9. Would you like to subscribe to our monthly newsletter?/ ¿Quiere subscribirse a nuestro boletín informativo?

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* 10. Do you have any comments? Is there anything you'd like us to know?/ ¿Tiene algún otro comentario? ¿Hay algo mas que nos quiera dejar saber?