Question Title

*
שם מטופל

Question Title

*
גיל

Question Title

*
גובה (ס"מ)

Question Title

*
משקל

Question Title

*
אבחנה

Question Title

*
טיפול תרופתי לסוכרת

Question Title

*
אם ישנן תרופות נוספות שהינך נוטל/ת - אנא פרט/י אותן כאן:

Question Title

*
משך הסוכרת

Question Title

*
רקע רפואי - לסמן:

 
כן
לא
מחלת כלי דם
אי ספיקת לב
יתר לחץ דם
דיסליפידמיה (שומנים בדם – כולסטרול או טריגליצרידים)
כבד שומני
נפרופטיה (פגיעה כילייתית)
רטינופטיה (פגיעה בעיניים)
נוירופטיה (פגיעה עצבית)

Question Title

*
באם סימנת את אחד מהסעיפים מעלה ב-"כן" - אנא פרט/י אותם:

בדיקות מעבדה אחרונות:
אנא פרט/י תאריך הבדיקה ותוצאותיה בערכים מספריים:

Question Title

*
HbA1c (המוגלובין מסוכרר)

Question Title

*
Creatinine

Question Title

*
Microalbumin to creatinine ratio

Question Title

*
שגרה יומיומית:

תזונה:

Question Title

*
פעילות ספורטיבית קבועה:

Question Title

*
מטרת בדיקת הולטר סוכר:
(ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)

Question Title

*
פירוט / הערות:

T