Screen Reader Mode Icon

Question Title

* 1. Algunas preguntas sobre usted

Question Title

* 2. ¿Su fecha de nacimiento?

Date

Question Title

* 3. ¿Sexo del cual se identifica?

Question Title

* 4. ¿En donde nació usted?

Question Title

* 5. ¿Qué idioma hablan los adultos en su hogar la mayor parte del tiempo que están en la casa?

Question Title

* 6. ¿Cuál es el grado escolar más alto que ha alcanzado?

Question Title

* 7. Tomando en cuenta todas sus fuentes de ingresos, los ingresos anuales de su hogar son:

Question Title

* 8. ¿Cuál es su estado civil?

Question Title

* 9. ¿Tiene hijos?

Question Title

* 10. ¿Cuantas personas viven en su hogar? (Incluyendo a usted)

Question Title

* 11. ¿Tiene seguro de salud?

Question Title

* 12. Señale con que frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido preocupado por los problemas que se indican a continuación

  Nada en absoluto
0 		Varios días
1 		Más de la mitad de los días
2 		Casi todos los días
3
1. Se ha sentido nervioso(a) ansioso(a) o muy alterado(a)
2. No ha podido dejar de preocuparse
3. Se siente con una sensación de tristeza, desaminada/o deprimida/o falta de esperanza
4. Tiene poco interés o placer en hacer las cosas

Question Title

* 13. Por favor marque la opción que mejor se parezca a su situación actual teniendo en cuenta el último mes

  Nunca
0 		Casi nunca
1 		De vez en cuando
2 		A menudo
3 		Muy a menudo
4
1. ¿Con que frecuencia ha estado afectado/a por algo que ha ocurrido inesperadamente?
2. ¿Con que frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida?
3. ¿Con que frecuencia se ha sentido nervioso/a o estresado/a? (lleno/a de tensión)
4. ¿Con que frecuencia ha estado/a enojado/a porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control?
5. ¿Con que frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer?
6. ¿Con que frecuencia ha pensado sobre las cosas que no ha terminado (cosas pendientes y por hacer)?
7. ¿Con que frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas?

Question Title

* 14. ¿En las últimas 2 semanas, que tan seguido le han molestado los siguientes problemas?

  Nada

0 		Algunos Dias

1 		Mas de la Mitad de los Dias

2 		Casi Todos los Dias

3
1. ¿Sintiéndose nervioso(a), ansioso(a), o inquieto(a)?
2. ¿No poder dejar de controlar su preocupación?
3. ¿Preocuparse demasiado sobre diferentes cosas?
4. ¿Dificultad para relajarse?
5. ¿Estar tan inquieto(a) que es difícil mantenerse quieto(a)?
6. ¿Irritarse o molestarse fácilmente?
7. ¿Sentir miedo, como si algo malo le fuera a suceder?

Question Title

* 15. En la duración de este curso, le mandaremos recordatorios y enlaces de cada clase.¿Esta de acuerdo
que le mandamos mensajes de texto?

Sí (Indique su número de teléfono):

Question Title

* 16. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:

 Estoy de acuerdo en aceptar a renunciar y liberar, en toda la extensión permitida por la ley, todos y cada uno de los reclamos, tanto conocidos como desconocidos, contra Monument Impact, sus funcionarios, directores, contratistas y personal (colectivamente, "Partes liberadas"). Incluyendo, pero no limitado a, reclamos por lesiones personales, daños a la propiedad, pérdida económica o muerte, ya sea por negligencia, otros actos, u omisiones (colectivamente, "Reclamaciones liberadas"). También acepto no demandar ni presentar ningún reclamo contra ninguna de las Partes Exoneradas con respecto a cualquiera de los Reclamos Liberados.

Por favor ponga sus iniciales para indicar que esta de acuerdo con los términos mencionados:

T