Encuesta Familiar de Arizona Question Title * 1. ¿Cuántos niños de entre 0 y 3 años de edad tiene a su cargo en su hogar? (Incluya a los niños que son considerados “dependientes” en sus formularios de impuestos). 0 1 2 3 4 o más Ninguna de las anteriores Question Title * 2. Género: ¿Cómo se identifica? Masculino Femenino No binario Prefiero no decirlo Prefiero auto describirme: Question Title * 3. ¿Cuál es su identidad racial o étnica? (Seleccione todas las opciones que correspondan). Afroamericano/negro Asiático oriental Hispano/latinx De Oriente Medio Indio americano/nativo de Alaska De las islas del Pacífico Asiático del sur Asiático del sudeste Blanco Otro (especifique): Question Title * 4. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? Especifique por favor en el espacio en blanco. Question Title * 5. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su estado civil actual? Casado o en pareja Soltero Otro ((especifique): Question Title * 6. Seleccione la opción que mejor describa el ingreso familiar anual total antes de impuestos. [El ingreso familiar incluye el ingreso anual total combinado de todos los miembros de la familia en su hogar. El ingreso familiar también puede incluir ingresos laborales, manutención de los hijos y pagos del Seguro Social.] Menos de $10,000 Entre $10,000 to $14,999 Entre $15,000 to $24,999 Entre $25,000 to $34,999 Entre $35,000 to $49,999 Entre $50,000 to $74,999 Entre $75,000 to $99,999 Más de $100,000 Otro (especifique): Question Title * 7. ¿ Actualmente recibe su familia alguno de los siguientes tipos de asistencia? Seleccione todas las opciones que correspondan. AHCCCS - Medicaid KidsCare Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP) Early Head Start y/o Head Start DES Cash Assistance/TANF SNAP/Asistencia nutricional WIC - Programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños Asistencia para el alquiler Ninguna de las anteriores Question Title * 8. ¿Existen servicios o asistencia de los que cree que tiene derecho pero que no está recibiendo? Sí No Next
