Project 3 to 21 Spring Book Club Registration

Helping Parents with children ages 3 to 21/ Ayudando a los padres con niños de 3 a 21

Join Us Every Monday

March 7 - May 2, 2022, at 6:00 PM

The Center for African American Health

3350 Hudson Street Denver, CO 80207

(Dinner and Childcare Provided)

Question Title

* 1. Registration/
Registro

Name/ Nombre

Address/ Dirección

City/ Ciudad

State/Province/
Provincia del estado

ZIP/Postal Code/ Código postal

County/ Condado

Email Address/ Dirección de correo electrónico

Phone Number/ Número de teléfono

Question Title

* 2. Please describe your race/ ethnicity/ Por favor describa su raza / etnia

White or Caucasian

Black or African American

Hispanic or Latino

Asian or Asian American

American Indian or Alaska Native

Native Hawaiian or other Pacific Islander

Two or more race

Other

Question Title

* 3. Please indicate whether you are one of the following / Por favor, indique si usted es uno de los siguientes::

Parent/ Guardian / Padre/Tutor

Therapist / Terapeuta

Advocate/ Professional / Abogado / Profesional

Caretaker / Conserje

Student / Estudiante

Other / Otro

Question Title

* 4. Please select your child's disabilities. / Por favor, seleccione las discapacidades de su hijo.

ADD/ ADHD

Autism Spectrum Disorder

Deaf-Blindness

Developmental Delay

Emotional Disturbance

Gifted

Hearing Imp. (Including Deafness)

Intellectual Disability

No IDEA Disability

Orthopedic Impairment (Physical)

Other Health Impairment

Specific Learning Disability

Speech/ Language Impairment

Suspected/ Undiagnosed

I do not have a child with a disability

Other (please specify)

Question Title

* 5. Your child/ children with a disability first and last name/ Su hijo con discapacidad nombre y apellido

Question Title

* 6. Your child/ children's age/ La edad de tu hijo

Question Title

* 7. Your child/ children's date of birth/ Su hijo / la fecha de nacimiento de sus hijos

Question Title

* 8. Will your child/ren be attending our FREE childcare? / ¿Su hijo/a asistirá a nuestro cuidado infantil GRATUITO?

Yes / Si

No / No

I do not have a child / No tengo un hijo

Question Title

* 9. If you answered yes to the previous question, please list the name(s), age(s), disability/ diagnosis and accommodation(s) of your child/ren. / Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, enumere el nombre (s), la edad (s), la discapacidad / diagnóstico y la (s) adaptación (s) de su hijo / ren.

Question Title

* 10. Please list any dietary restriction and/or allergies for you and your family. / Por favor, enumere cualquier restricción dietética y / o alergias para usted y su familia.

Question Title

* 11. How did you hear about THRIVE Center?/
¿Cómo se enteró de THRIVE Center?

Question Title

* 12. Do you receive services from a community centered board? / ¿Recibe servicios de una junta centrada en la comunidad? (Ex. Rocky Mountain Human Services, Developmental Pathways, Developmental Disabilities Resource Center, etc.) / ¿Recibe servicios de una junta centrada en la comunidad? / ¿Recibe servicios de una junta centrada en la comunidad? (Por ejemplo, Rocky Mountain Human Services, Developmental Pathways, Developmental Disabilities Resource Center, etc.)

Yes / Si

No / No

Question Title

* 13. If yes, please state which on. / Si es así, por favor diga cuál.

Question Title

* 14. Do you require interpretation services?/
¿Necesita servicios de interpretación?

Yes/ Sí

If yes, what language will you need interpretation services?

Question Title

* 15. What are you hoping to get out of this book club? What questions would you like to ask? /¿Qué esperas obtener de este club de lectura? ¿Qué preguntas le gustaría hacer?

Project 3 to 21 Spring Book Club Registration

Helping Parents with children ages 3 to 21/ Ayudando a los padres con niños de 3 a 21

Question Title

* 1. Registration/ Registro

Question Title

* 2. Please describe your race/ ethnicity/ Por favor describa su raza / etnia

Question Title

* 3. Please indicate whether you are one of the following / Por favor, indique si usted es uno de los siguientes::

Question Title

* 4. Please select your child's disabilities. / Por favor, seleccione las discapacidades de su hijo.

Question Title

* 5. Your child/ children with a disability first and last name/ Su hijo con discapacidad nombre y apellido

Question Title

* 6. Your child/ children's age/ La edad de tu hijo

Question Title

* 7. Your child/ children's date of birth/ Su hijo / la fecha de nacimiento de sus hijos

Question Title

* 8. Will your child/ren be attending our FREE childcare? / ¿Su hijo/a asistirá a nuestro cuidado infantil GRATUITO?

Question Title

Question Title

* 10. Please list any dietary restriction and/or allergies for you and your family. / Por favor, enumere cualquier restricción dietética y / o alergias para usted y su familia.

Question Title

* 11. How did you hear about THRIVE Center?/ ¿Cómo se enteró de THRIVE Center?

Question Title

Question Title

* 13. If yes, please state which on. / Si es así, por favor diga cuál.

Question Title

* 14. Do you require interpretation services?/ ¿Necesita servicios de interpretación?

Question Title

* 15. What are you hoping to get out of this book club? What questions would you like to ask? /¿Qué esperas obtener de este club de lectura? ¿Qué preguntas le gustaría hacer?

Question Title

* 16. Do you require any accommodations? If so, please specify. / ¿Necesita alguna adaptación? En caso afirmativo, sírvase especificar.

* 1. Registration/
Registro

* 11. How did you hear about THRIVE Center?/
¿Cómo se enteró de THRIVE Center?

* 14. Do you require interpretation services?/
¿Necesita servicios de interpretación?