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FORMULAIRE DE FIN DES VISITES SURVEILLÉES
1.
Personne remplissant le présent formulaire :
Partie ayant la garde
Partie n’ayant pas la garde
Partie ayant la garde conjointe
Autre (veuillez préciser)
2.
Nom du centre :
3.
Emplacement :
4.
État Matrimonial Actuel :
Séparé(e)
Remarié(e)
Divorcé(e)
Union de fait
Autre
Date
5.
Date de la dernière visite/du dernier échange dans le cadre du programme :
6.
Cessation des services demandée par :
Le Programme de visites surveillées
Un ordonnance du tribunal
La partie ayant la garde
La partie n’ayant pas la garde
La partie ayant la garde conjointe
Un autre membre de la parenté
Autre (veuillez préciser)
7.
Raison de la cessation du programme :
La partie ayant la garde ou la garde conjointe n’a pas suivi le processus d’admission
La partie ayant la garde n’a pas suivi le processus d’admission
La partie ayant la garde ou la garde conjointe n’a pas respecté les règles du centre
La partie n’ayant pas la garde n’a pas respecté les règles du centre
De nouvelles dispositions ont été prises pour les visites non surveillées
De nouvelles dispositions ont été prises pour les visites surveillées
L’enfant refuse de participer au programme
Désistement en raison de la liste d’attente
Désistement sans avis
La partie n’est plus en mesure d’assister aux visites parce qu’elle est incarcéré, hospitalisée, etc.
Autre (veuillez préciser)
8.
Nouvelles dispositions prises pour les visites :
Visites surveillées par un autre organisme
Visites surveillées par des amis ou des membres de la parenté
Visites non surveillées
Échange surveillé
Aucune disposition prise pour les visites
Ne sait pas
Autre (veuillez préciser)
9.
Satisfaction des parents : Heures de service
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
10.
Satisfaction des parents : Installations et équipement
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
11.
Satisfaction des parents : Impartialité du service
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
12.
Satisfaction des parents : Sécurité du milieu pour l’enfant
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
13.
Satisfaction des parents : Sécurité du milieu pour les parents
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
14.
Satisfaction des parents : Restriction des visites à l’emplacement du programme
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
15.
Satisfaction des parents : Coût du service (le cas échéant)
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
16.
Satisfaction des parents : Personnel
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
17.
Satisfaction des parents : Distance de l’emplacement du programme
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
18.
Satisfaction des parents : Communication des rapports décrivant les visites
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
19.
Satisfaction des parents : Visites en groupes
très satisfaits
plutôt satisfaits
ni satisfaits ni insatisfaits
plutôt insatisfaits
très insatisfaits
20.
Satisfaction concernant la surveillance des visites: Les visites étaient (veuillez cocher une seule réponse) :
trop étroitement surveillées
adéquatement surveillées
insuffisamment surveillées
21.
À quels autres services (pertinents aux visites) avez–vous eu accès dans le passé ou utilisez–vous maintenant? à quels autres services aimeriez–vous avoir accès pour vous et vos enfants?
Passé/présent
Avenir
Counseling en groupe
Passé/présent
Avenir
Counseling individuel
Passé/présent
Avenir
Médiation des différends
Passé/présent
Avenir
Thérapie familiale
Passé/présent
Avenir
Cours sur le rôle parental
Passé/présent
Avenir
Évaluation
Passé/présent
Avenir
Services juridiques et cliniques
Passé/présent
Avenir
Groupe de soutien
Passé/présent
Avenir
22.
Veuillez indiquer tout autre commentaire que vous voulez faire au sujet du Programme des visites surveillées: