Registro Open House | Hemofilia, von Williebrand y Condiciones de Sangrado

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* 1. Nombre completo:

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* 2. Email:

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* 3. Número de Teléfono:

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* 4. ¿Eres paciente de hemofilia, von Williebrand u otras condiciones de sangrado?

Sí

No

Prefiero no decir

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* 5. ¿Tiene alguna necesidad especial de accesibilidad o asistencia durante el evento?

No

Sí (por favor, indique):

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* 6. ¿Asistirá solo(a) o acompañado(a)?

Asistiré solo(a)

Indique el número de acompañantes y edades: