Demande d’adhésion au CSEM

Question Title

* 1. Merci de remplir les informations suivantes sur votre organisation:

Nom de l’organisation *

Ville *

Ville 2 *

Etat/Province

Ville

Pays

Page Twitter *

Page Facebook

Site internet

Question Title

* 2. Merci de cocher le type de catégorie de votre organisation:

Non-Gouvernmentale

Gouvernmentale

Religieuse

Universitaire

Autre (merci de préciser)

Question Title

* 3. Point de contact UHC désigné pour être CONTACTÉ RÉGULIÈREMENT PAR LE CSEM:

Nom

Titre

Nom Skye

Adresse email

Numéro de téléphone

Question Title

* 4. Quels sont les domaines prioritaires de votre organisation pour la Couverture de Santé Universelle (CSU) ? Merci de sélectionner tout ce qui correspond.

Garantir un leadership politique au-delà de la santé – S’engager à accomplir la CSU pour des vies saines et un bien-être à tous les stades, en tant que contrat social.

N’oublier personne – Rechercher l’équité dans l’accès aux services de santé de qualité avec protection financière.

Réglementer et légiférer – Créer un environnement fort, favorable, régulateur et juridique, répondant rapidement aux besoins des gens.

Maintenir une qualité de soins – Créer des systèmes de santé de qualité en qui les gens et les communautés peuvent avoir confiance.

Investir plus, investir mieux – Entretenir le financement public et harmoniser les investissements dans le domaine de la santé.

Aborder les questions d’égalité de genre et de droits des femmes – Reconnaître l’importance du genre dans la mise en œuvre de la santé pour tous.

Autre (merci de préciser)

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* 5. Pourquoi voulez-vous joindre le CSEM?

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* 6. DÉCALARATION PUBLIQUE LIÉE AUX ARMES/TABAC

Mon entité/organisation/institution n’a pas et n’a pas eu au cours des quatre dernières années d’association formelle, d’affiliation ou de lien, avec l’industrie des armes et du tabac, ou avec une filiale d’entreprise de tabac/armes ou avec une entité commerciale impliquée dans la fabrication, la vente ou la distribution de tabac/armes ou produits liés au tabac. Une association formelle, affiliation ou lien avec l’industrie du tabac et des armes peut inclure, mais ne se limite pas à :

a) conseils ou relations contractuelles/commerciales impliquant du commerce (par ex. licence, entreprise commune ou accords de recherche et développement) ou autres intérêts (par ex. promotion ou relations publiques)
b) possession d’un enjeu financier, par ex. actionnariats ou obligations
c) un intérêt exclusif pour une substance, technologie ou procédé (par ex. possession d’un brevet)
d) programmes, initiatives, recherche, ou projets, indépendants ou administrés de façon collaborative et qui ont été directement ou indirectement soutenus, financés de façon monétaire ou autre, ou dont la promotion a été faite par l’industrie des armes et du tabac, ou par une filiale d’entreprise de tabac/armes ou par une entité commerciale impliquée dans la fabrication, la vente ou la distribution de tabac/armes ou produits liés au tabac
e) intérêts financiers, participations majoritaires (c.-à-d. individus à des postes à responsabilités, y compris des membres de conseils d’administration, avec des affiliations actuelles ou passées, financières ou autres, avec l’industrie du tabac/armes.)

Je comprends également que le Secrétariat du CSEM se réserve le droit de demander des informations supplémentaires à mon organisation/institution à cet égard.

DÉCLARATION. Je déclare par la présente que les informations divulguées sont exactes et complètes. En cas de changement dans les informations ci-dessus, j’informerai immédiatement le Secrétariat du CSEM des changements concernés.

Je fais une demande d’adhésion au CSEM en tant qu’individu, ceci ne s’applique donc pas à mon cas.