Iniciativa de Salud Vecinal de Alabama Central
Encuesta del Cuidado de la Salud
1.
Primer Nombre
2.
Apellido
3.
Cuál es su número de celular?
4.
Consentimiento Informado
Al dar su número de celular, esta de acuerdo de recibir mensajes de texto sobre programas de literatura de la salud de Central Alabama Neighborhood Health Initiative (Iniciativa de Salud Vecinal de Alabama Central) y nuestros socios. Solo usaremos la información en esta forma para reportar datos de patrocinio. No compartiremos información personal con terceros por ninguna otra razón. Este proyecto está sujeto a las reglas y regulaciones federales regidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos – Oficina de Salud de las Minorías.
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5.
En que CONDADO vive? (SELECCIONE UNO)
Montgomery
Elmore
Pike
Otro (por favor, especifique)
6.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces han pasado suficiente tiempo con usted?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
7.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han escuchado atentamente?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
8.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le dieron instrucciones sobre una enfermedad o condición de salud?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
9.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le preguntaron si entendió las instrucciones?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
10.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han explicado cosas para que pueda entender?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
11.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han mostrado respeto por lo que usted tenía que decir?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
12.
En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces ha estado involucrado(a) en las decisiones sobre su atención médica tanto como deseaba?
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
No aplica
13.
¿Cuál es su raza?
Negro(a)/Afroamericano(a)
Blanco(a)
Dos razas o más
Asiático(a)
Indio(a) Americano(a)/Nativo(a) de Alaska
Nativo(a) Hawaiano(a)/Otro Isleño(a) del Pacífico
Prefiero no contestar
Otro (por favor, especifique)
14.
¿Cuál es su etnia?
No-Hispano
Hispano o Latino
Prefiero no contestar
15.
Rango de Edad
Menor de 18
18-44
45-64
65+
Prefiero no contestar
16.
¿Cuál es su género?
Mujer
Hombre
Transgénero
Prefiero no contestar
Other (please specify)
17.
¿Hay niños/as menores de 18 años viviendo en la casa?
Si
No
