PROTOCOLE D'ENQUÊTE VOLONTAIRE POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

Produit : MINT-Tramadol/Acet

Durée estimée : 10 minutes

QUESTIONNAIRE D'ENQUÊTE POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

LES COORDONNÉES DE MINT :
Téléphone : +1 877-398-9696
Fax : 866-514-8446
Courriel : drugsafety@mintpharmaceuticals.com

Informations du professionnel de la santé

Question Title

* 1. Nom/ Initiales (facultatif) :

Question Title

* 2. Qualification

Médecin

Pharmacien

Autre (veuillez préciser) :

Question Title

* 3. Coordonnées (facultatif)

Courriel:

Téléphone

Addresse:

Question Title

* 4. Prescrivez-vous du tramadol/acétaminophène?

Oui

Non

Question Title

* 5. Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène (sexe).

Masculin

Féminin

Question Title

* 6. Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène (âge).

18 à 64 ans

65 ans ou plus 65 ans

Moins de 18 ans

Question Title

* 7. Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon sur l'usage d'opioïdes (Usage)

Jamasi

Temporaire

Extensif actuel

Anciennement extensif

Question Title

* 8. Quel est le traitement de première intention recommandé pour la douleur chronique non cancéreuse (DCNC)?

Opioïdes

Pharmacothérapie non opioïde et thérapie non pharmacologique

Analgésiques en vente libre

Psychothérapie uniquement

Question Title

* 9. Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon concernant l'usage d'opioïdes (Source)

Légale

Illégale

Les deux

Question Title

* 10. Le patient a-t-il déjà pris le médicament plus fréquemment ou à des doses plus élevées que celles prescrites?

Oui

Non

Question Title

* 11. Qu'est-ce qui est utilisé pour inverser temporairement les effets des surdoses d'opioïdes?

Acétaminophène

Naltrexone

Naloxone

Méthadone

Question Title

* 12. Le patient a-t-il déjà pris les médicaments opioïdes de quelqu'un d'autre, c'est-à-dire des analgésiques non prescrits par le médecin?

Oui

Non

Question Title

* 13. Comment décririez-vous le risque potentiel d'abus d'opioïdes de prescription de ce patient?

Risque faible

Risque modéré

Risque élevé

Question Title

* 14. Comment décririez-vous le risque potentiel de mésusage d'opioïdes de prescription de ce patient?

Risque faible

Risque modéré

Risque élevé

Question Title

* 15. Lequel des éléments suivants doit être pris en compte par le prescripteur pour minimiser le risque de dépendance et de mésusage des opioïdes?

Prescrire la dose maximale autorisée

Discuter des risques potentiels et des alternatives avec le patient

Éviter de surveiller la réponse du patient au traitement

S'assurer que le patient dispose immédiatement d'un renouvellement du médicament

Question Title

* 16. Comment décririez-vous le risque potentiel de détournement d'opioïdes de prescription (donner ou vendre ses médicaments ou acquérir ou faire disparaître des substances contrôlées par des méthodes illégales)?

Risque faible

Risque modéré

Risque élevé

Question Title

* 17. Veuillez décrire le type d'informations sur lesquelles vous vous êtes appuyé pour réaliser cette évaluation (cochez toutes les cases qui s'appliquent)

Antécédents médicaux

Test de dépistage de drogues dans l'urine

Évaluation du comportement du patient

Signes ou symptômes physiques

Programme de contrôle des prescriptions

Interroger le patient / le membre de la famille

Compter les pilules

Utilisation d'un questionnaire pour évaluer les risques

Question Title

* 1. Nom/ Initiales (facultatif) :

Question Title

* 2. Qualification

Question Title

* 3. Coordonnées (facultatif)

Question Title

* 4. Prescrivez-vous du tramadol/acétaminophène?

Question Title

* 5. Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène (sexe).

Question Title

* 6. Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène (âge).

Question Title

* 7. Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon sur l'usage d'opioïdes (Usage)

Question Title

* 8. Quel est le traitement de première intention recommandé pour la douleur chronique non cancéreuse (DCNC)?

Question Title

* 9. Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon concernant l'usage d'opioïdes (Source)

Question Title

* 10. Le patient a-t-il déjà pris le médicament plus fréquemment ou à des doses plus élevées que celles prescrites?

Question Title

* 11. Qu'est-ce qui est utilisé pour inverser temporairement les effets des surdoses d'opioïdes?

Question Title

* 12. Le patient a-t-il déjà pris les médicaments opioïdes de quelqu'un d'autre, c'est-à-dire des analgésiques non prescrits par le médecin?

Question Title

* 13. Comment décririez-vous le risque potentiel d'abus d'opioïdes de prescription de ce patient?

Question Title

* 14. Comment décririez-vous le risque potentiel de mésusage d'opioïdes de prescription de ce patient?

Question Title

* 15. Lequel des éléments suivants doit être pris en compte par le prescripteur pour minimiser le risque de dépendance et de mésusage des opioïdes?

Question Title

* 16. Comment décririez-vous le risque potentiel de détournement d'opioïdes de prescription (donner ou vendre ses médicaments ou acquérir ou faire disparaître des substances contrôlées par des méthodes illégales)?

Question Title

* 17. Veuillez décrire le type d'informations sur lesquelles vous vous êtes appuyé pour réaliser cette évaluation (cochez toutes les cases qui s'appliquent)

Question Title

* 18. Informations complémentaires ou commentaires :