La Ciudad de Evanston está trabajando para llegar a residentes de Evanston, que están confinados en sus hogares debido a condiciones médicas o que no pueden asistir a los eventos de vacunación COVID-19 de la Ciudad.

Si cumple con este criterio, complete el formulario a continuación para que la Ciudad pueda coordinar la vacunación en el hogar cuando la vacuna esté disponible para usted. (Si conoce a alguien que cumpla con estos criterios, complete el formulario en su nombre).

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* 1. ¿Está interesado en recibir una vacuna COVID-19?

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* 2. Contacto

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* 3. Edad

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* 4. Necesidades/adaptaciones especiales

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* 5. Si ayudo a otra persona a llenar este formulario, por favor proporcione su información.

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* 6. Comentarios

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