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Merci de votre intérêt pour le Programme !
Thank you for your interest in the Program !
1.
Avez-vous une
maladie cardiovasculaire
ou avez-vous reçu un diagnostic d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de diabète?
Ou
êtes-vous d’origine
ethnique non européenne
, quel que soit votre état de santé?
Do you have
cardiovascular disease
or have you been diagnosed with hypertension, hypercholesterolemia, diabetes?
Or
are you from a
non-European ethnic background
regardless of health status?
Oui - Yes
Non - No
2.
J'aimerais participez au programme Courtois Signature Cardiovasculaire.
I would like to participate in the Courtois Cardiovascular Signature Program.
Oui - Yes
Non - No
3.
Pouvez-vous lire et comprendre le français ou l’anglais ?
Can you read and understand French or English ?
Oui - Yes
Non - No
4.
Nom - Name
5.
Couriel - Email
6.
Numéro de téléphone - Phone number
7.
Langue de préférence - Preferred language
Français - French
Anglais - English