Getting Involved / Cómo Participar

Community Health Assessment / Community Health Improvement Plan

If you are interested in knowing more about a) upcoming CHA/CHIP efforts, b) next-steps and workgroup activities, or c) the role you can have in improving our community’s health, let us know! Please take a few moments to provide your contact information and answer the question below.

If you have questions about this form, or need more information, contact Denise Andrade at (442) 265-1479 or deniseandrade@co.imperial.ca.us.

Asesoramiento de Salud Comunitaria/Plan de Mejoramiento de la Salud Comunitaria

Si está interesado(a) en saber más sobre a) esfuerzos próximos del CHA/CHIP b) siguientes pasos y actividades de grupo de trabajo, o c) el rol que puede tener en mejorar la salud de nuestra comunidad, ¡déjenos saber! Por favor tome unos momentos para proveer sus datos de contacto y contestar la pregunta de abajo.

Si tiene preguntas sobre este formulario, o si ocupa más información, comuníquese con Denise Andrade al (442) 265-1479 o deniseandrade@co.imperial.ca.us.

Question Title

* What is your full name?
¿Cuál es su nombre?

Question Title

* What is your phone number?
¿Cuál es su número de teléfono?

Question Title

* What is your e-mail address?
¿Cuál es su correo electrónico?

Question Title

* Please let us know how you want to be involved in the CHA/CHIP efforts and activities. Mark the best answer(s) below:
Por favor déjenos saber cómo quisiera participar en los esfuerzos y actividades del CHA/CHIP. Marque la(s) mejor(es) respuesta(s) de abajo:

Healthy Eating, Active Living Priority Area
Área de Prioridad Alimentación Saludable, Vida Activa

Healthy and Safe Communities and Living Environment Priority Area
Área de Prioridad Comunidades y Condiciones de Vida Saludables y Seguras

Community Prevention Linked with High Quality Healthcare Priority Area
Área de Prioridad Prevención Comunitaria Unida con Cuidado de Salud de Alta Calidad

Stakeholder/Work Group
Colaboradores/Grupo de Trabajo

Not sure, but I want to be involved
No estoy seguro(a), pero quiero participar

Other (please specify)
Otro (por favor especifique)

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* What is your full name? ¿Cuál es su nombre?

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* What is your phone number?¿Cuál es su número de teléfono?

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* What is your e-mail address?¿Cuál es su correo electrónico?

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* Please let us know how you want to be involved in the CHA/CHIP efforts and activities. Mark the best answer(s) below: Por favor déjenos saber cómo quisiera participar en los esfuerzos y actividades del CHA/CHIP. Marque la(s) mejor(es) respuesta(s) de abajo:

* What is your full name?
¿Cuál es su nombre?

* What is your phone number?
¿Cuál es su número de teléfono?

* What is your e-mail address?
¿Cuál es su correo electrónico?

* Please let us know how you want to be involved in the CHA/CHIP efforts and activities. Mark the best answer(s) below:
Por favor déjenos saber cómo quisiera participar en los esfuerzos y actividades del CHA/CHIP. Marque la(s) mejor(es) respuesta(s) de abajo: