Exit this survey Anderson Valley Health Center Senior Services Assessment(Spanish) Question Title * 1. ¿Cuál es su edad? 55-64 65-75 76-85 85+ Question Title * 2. ¿Cuál es su etnicidad? Caucásico Hispano o Latino Afro-americano Asiático Otro (por favor especifique) Question Title * 3. ¿Cuál es su sexo? Hombre Mujer Question Title * 4. Vive en: Boonville Philo Yorkville Comptche Navarro Otro (por favor especifique) Question Title * 5. ¿Dónde vive? En mi propia casa En mi propio departamento o condominio En mi proprio remolque, casa móvil, modular, etc. En una casa rentada En un departamento o condominio rentado En un remolque, casa móvil, modular, etc. rentado En la casa o departamento de un familiar En una comunidad de retiro Question Title * 6. ¿Vive usted solo, con familia, o con amigos? (marque todo lo que corresponda) Solo Con pareja Con familia Con amigos Question Title * 7. ¿Cuánto es su ingreso total estimado por mes (después de impuestos)? Incluya todas sus fuentes de ingreso, incluyendo seguridad social, los ingresos de su pareja, y cualquier otro ingreso extra: Question Title * 8. ¿Cuál diría usted que es el mayor problema que enfrentan las personas mayores en Anderson Valley? Question Title * 9. ¿Cuál diría que es el mayor problema de salud que enfrentan las personas mayores? Question Title * 10. ¿Usted utiliza o recibe cualquier de los siguientes servicios sociales subvencionados? (marque todo lo que corresponda) Autobuses o otro tipo de transporte Vivienda pública Atención en casa Medicare Medi-Cal Cheques de seguridad social Cupones (e.g. vales de alimento) /Cal-Fresh Ninguna Otro (por favor especifique) Question Title * 11. ¿Cuáles son los 3 servicios sociales que necesita usted pero que no está recibiendo ahora? 1. 2. 3. Question Title * 12. ¿Qué tipo de actividades le gustaría hacer que no está haciendo? (marque todo lo que corresponda) Oportunidades para socializar Jardinería Clases/educación Ejercicio: caminar, yoga Clases de computadora Otro (música, cocinar, arte, etc.) Question Title * 13. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista y clasifíquelos en orden de prioridad siendo “1” su máxima prioridad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ayuda para comprender las opciones de seguro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cuidado de hospicio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cuidado de pies (podología) de bajo costo o gratis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Educación sobre la salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Grupos de apoyo para enfermedades crónicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Opciones de ejercicio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Programa de visitas a los hogares gratis o de bajo costo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Servicios de transportación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Servicios dentales de bajo costo o gratis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Terapia física 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Enfermería en el hogar Question Title * 14. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista de servicios ofrecidos para personas mayores en el hogar y clasifíquelos en orden siendo “1” su máxima prioridad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Apoyo de la salud mental 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Asistir a citas médicas con un acompañante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ayuda con citas médicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ayuda estableciendo metas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Coordinar servicios de apoyo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Educación de la salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Entrega/asistencia con medicinas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Evaluaciones de seguridad en el hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Proporcionar servicios de cuidados temporales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Visitas sociales en el hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Apoyo para enfermedades crónicas Question Title * 15. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista de temas de salud y bienestar que le gustaría aprender y clasifíquelos en orden de prioridad siendo “1” su máxima prioridad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Acceso a servicios de salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Clases de primeros auxilios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Depresión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Diabetes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 La gestión de enfermedades crónicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 La salud del corazón 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nutrición sana y recetas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Opciones para el fin de vida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Prevención de fraude 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Prevención de maltrato a personas mayores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Prevenir caídas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Seguridad de la casa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Seguridad de medicinas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Seguridad para conducir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Sobrellevar el dolor y la perdida Question Title * 16. ¿Tiene lo siguiente? (marque todo lo que corresponda): Teléfono móvil con acceso al internet Computadora con acceso al internet en casa No tiene acceso al internet Question Title * 17. ¿En una escala de 1-10 por favor indique su capacidad de utilizar su teléfono móvil o una computadora para obtener información de salud y apoyar su salud (es decir, buscar recursos por medio del internet)? (donde “1” es nada y “10” es extremadamente cómodo) 0 10 Clear i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale. Question Title * 18. ¿Si usted necesita algún servicio de salud, cuáles de los siguientes le impediría recibir esos servicios? (marque todo lo que corresponda) Costo Horas inconvenientes Restricciones de elegibilidad Falta de transporte Largas esperas Servicios que no existen Cobertura de seguro inadecuada Otro Question Title * 19. ¿Está cuidando a alguien en su casa que no es capaz de cuidar de sí mismo? Si No Question Title * 20. En caso de que respondió si al #19… ¿cuál es su relación con esa persona? Mi pareja Mis papas/suegros Mi nieto Otro Question Title * 21. Si usted necesita información sobre un problema de salud o sobre los servicios de salud disponibles, ¿a quién le preguntaría o donde iría para obtener esa información? Question Title * 22. Por favor comparta otros comentarios sobre la salud y bienestar de las personas mayores aquí. If you have questions or concerns please call 895-3477 and ask for Faris