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Question Title

* 1. ¿Cuál es su edad?

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* 2. ¿Cuál es su etnicidad?

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* 3. ¿Cuál es su sexo?

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* 4. Vive en:

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* 5. ¿Dónde vive?

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* 6. ¿Vive usted solo, con familia, o con amigos? (marque todo lo que corresponda)

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* 7. ¿Cuánto es su ingreso total estimado por mes (después de impuestos)? Incluya todas sus fuentes de ingreso, incluyendo seguridad social, los ingresos de su pareja, y cualquier otro ingreso extra:

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* 8. ¿Cuál diría usted que es el mayor problema que enfrentan las personas mayores en Anderson Valley?

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* 9. ¿Cuál diría que es el mayor problema de salud que enfrentan las personas mayores?

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* 10. ¿Usted utiliza o recibe cualquier de los siguientes servicios sociales subvencionados? (marque todo lo que corresponda)

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* 11. ¿Cuáles son los 3 servicios sociales que necesita usted pero que no está recibiendo ahora?

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* 12. ¿Qué tipo de actividades le gustaría hacer que no está haciendo? (marque todo lo que
corresponda)

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* 13. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista y clasifíquelos en orden de prioridad siendo “1” su máxima prioridad.

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* 14. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista de servicios ofrecidos para personas mayores  en el hogar y clasifíquelos en orden siendo “1” su máxima prioridad.

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* 15. Por favor seleccione sus 5 prioridades de la siguiente lista de temas de salud y bienestar que le gustaría aprender y clasifíquelos en orden de prioridad siendo “1” su máxima prioridad.

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* 16. ¿Tiene lo siguiente? (marque todo lo que corresponda):

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* 17. ¿En una escala de 1-10 por favor indique su capacidad de utilizar su teléfono móvil o una computadora para obtener información de salud y apoyar su salud (es decir, buscar recursos por medio del internet)? (donde “1” es nada y “10” es extremadamente cómodo)

0 10
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i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

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* 18. ¿Si usted necesita algún servicio de salud, cuáles de los siguientes le impediría recibir esos servicios? (marque todo lo que corresponda)

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* 19. ¿Está cuidando a alguien en su casa que no es capaz de cuidar de sí mismo?

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* 20. En caso de que respondió si al #19… ¿cuál es su relación con esa persona?

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* 21. Si usted necesita información sobre un problema de salud o sobre los servicios de salud disponibles, ¿a quién le preguntaría o donde iría para obtener esa información? 

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* 22. Por favor comparta otros comentarios sobre la salud y bienestar de las personas mayores aquí.

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