Gun Lock Request Form Survey

Please complete this form to request up to two free gun locks by mail. Gun safety education and installation materials will be included with your order. Complete este formulario para solicitar hasta dos candados para armas gratuitos por correo. Los materiales de instalación y educación sobre seguridad de armas se incluirán con su pedido.

The contact information of individuals requesting gun locks will be kept confidential and only used for mailing purposes. Zip code information will be reported in aggregate so we can track where in the county we are distributing gun locks. La información de contacto de las personas que soliciten candados para armas se mantendrá confidencial y solo se utilizará con fines de envío postal. La información del código postal se informará en conjunto para que podamos rastrear en qué parte del condado estamos distribuyendo candados para armas.

For questions about the gun locks, please contact Patty Hernandez, at phernandez@ph.lacounty.gov.

Si tiene preguntas sobre los candados de armas, comuníquese con Patty Hernandez, en phernandez@ph.lacounty.gov.

For more information about OVP and other gun safety efforts, please visit our website at http://www.publichealth.lacounty.gov/ovp/

Para obtener más información sobre OVP y otros esfuerzos de seguridad de armas, visite nuestro sitio web en http://www.publichealth.lacounty.gov/ovp/

Liability Statement: Firearms by their nature are naturally dangerous. By accepting and using the gun safety lock provided by the Los Angeles County Department of Public Health, I agree to assume all risk with respect to its use. I acknowledge that I have voluntarily received the gun lock at issue, and I am voluntarily using the lock in question with full knowledge that the improper use of the gun safety lock could result in serious injury or death. I agree to assume any and all risks of bodily injury, death, or property damage associated with its use. I have carefully reviewed this statement, and fully understand its contents. I am aware that by accepting this gun safety lock, I am releasing Los Angeles County Department of Public Health from all liability with respect to the usage of the gun safety lock that I have been provided.

Declaración de responsabilidad: Las armas de fuego, son naturalmente peligrosas. Al aceptar y utilizar el seguro para armas proporcionado por el Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles, acepto asumir todos los riesgos con respecto a su uso. Reconozco que he recibido voluntariamente el candado para armas en cuestión y que estoy usando voluntariamente el candado en cuestión con pleno conocimiento de que el uso inadecuado del candado de seguridad para armas podría provocar lesiones graves o la muerte. Acepto asumir todos y cada uno de los riesgos de lesiones corporales, muerte o daños a la propiedad asociados con su uso. He revisado cuidadosamente esta declaración y entiendo completamente su contenido. Soy consciente de que, al aceptar este candado de seguridad para armas, libero al Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles de toda responsabilidad con respecto al uso del candado de seguridad para armas que me han proporcionado.

Gun Lock Request Form

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* 1. Name/Nombre

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* 2. Street Address/Dirección

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* 3. City/Ciudad

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* 4. Zip Code/Código postal

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* 5. Email Address/Dirección de correo electrónico

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* 7. How did you hear about these free gun locks? Select all that apply./ ¿Cómo se enteró de estos candados gratuitos para armas? Seleccione todas las que correspondan.

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* 8. If you would like to be contacted for future surveys or focus groups of these gun locks, please answer yes./ Si desea que lo contactemos para futuras encuestas o grupos focales sobre estos candados para armas, responda que sí.