Side Effect Reporting Form

1. Side Effect بيانات الأعراض الجانبية

Question Title

* 1. Adverse Event Relevant test/Lab data and Dates وصف العرض الجانبي

Question Title

* 2. Other relevant history, including preexisting medical conditions (diagnosis, allergies, pregnancy, hepatic, renal etc)
التاريخ المرضي ذات الصلة و الحالة المرضة الحالية و (التشخيص , الحساسية , وظائف الكبد و الكلى )

Question Title

* 3. Date of Event Started تاريخ بدء ظهور العرض الجانبي

Date /Time

Date

Question Title

* 4. Date of Event Ended هل زال العرض الجانبي

Yes / نعم No/لا

Date

Question Title

* 5. Sex الجنس

Male ذكر

Female انثى

Question Title

* 6. Seriousness of ADR مدى خطورته

Died مميت

Life Threatening مهدد للحياة

Permanent Disability سبب إعاقة دائمة

Hospitalization تطلب الدخول إلى المستشفى

Prolonged Hospitalization More Than 24 Hr
أطال مدة البقاء في المستشفى

Congenital Anomaly تسبب في عيوب خلقية للأجنة

Required Intervention to Prevent Permanent Impairment / Damage
طلب تدخل طبي أو جراحي لمنع حدوث إعاقة أو تلف دائم

Other أخرى

Question Title

* 7. Product Details بيانات المستحضر

Trade Name إسم المستحضر

Company الشركة

Strength التركيز

Expire Date تاريخ انتهاء الصلاحية

Batch No. رقم التشغيلة

Question Title

* 8. Patient Information مستخدم المستحضر

Full Name الاسم *

Medical Record No رقم الملف *

Age العمر

Height (Cm) الطول

Weight (Kg) الوزن

Question Title

* 9. Action Taked (Optional) الإجراء المتخذ إختياري

Question Title

* 10. Contact Information بيانات التواصل

Name الاسم *

Mobile الجوال

Side Effect Reporting Form

1. Side Effect بيانات الأعراض الجانبية

Question Title

* 1. Adverse Event Relevant test/Lab data and Dates وصف العرض الجانبي

Question Title

* 2. Other relevant history, including preexisting medical conditions (diagnosis, allergies, pregnancy, hepatic, renal etc)التاريخ المرضي ذات الصلة و الحالة المرضة الحالية و (التشخيص , الحساسية , وظائف الكبد و الكلى )

Question Title

* 3. Date of Event Started تاريخ بدء ظهور العرض الجانبي

Question Title

* 4. Date of Event Ended هل زال العرض الجانبي

Question Title

* 5. Sex الجنس

Question Title

* 6. Seriousness of ADR مدى خطورته

Question Title

* 7. Product Details بيانات المستحضر

Question Title

* 8. Patient Information مستخدم المستحضر

Question Title

* 9. Action Taked (Optional) الإجراء المتخذ إختياري

Question Title

* 10. Contact Information بيانات التواصل

* 2. Other relevant history, including preexisting medical conditions (diagnosis, allergies, pregnancy, hepatic, renal etc)
التاريخ المرضي ذات الصلة و الحالة المرضة الحالية و (التشخيص , الحساسية , وظائف الكبد و الكلى )