Patient Registration / Registro de Paciente

To schedule an appointment to receive the COVID-19 Vaccine

Please provide the following information so we can contact you to schedule an appointment for the event that is occurring on Saturday March 20, 2021

Proporcione la siguiente información para que podamos comunicarnos con usted y programar una cita para el evento que se llevará a cabo el sábado 20 de Marzo de 2021 y pueda recibir su vacuna contra el COVID-19.

Question Title

* 1. Full Name / Nombre Completo

Question Title

* 2. Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Month/Day/Year - Mes/Día/Año

Date

Question Title

* 3. Phone number / Numero de teléfono

Phone Number

Question Title

* 4. Email address / Correo electrónico

Email Address

Question Title

* 5. Do you currently have health insurance, or not?/ ¿Tiene actualmente seguro médico o no?

Yes, I do / Si

No, I do not / No